ТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХИсследование механических повреждений составляет значительную частьработы судебных медиков. Эти повреждения возникают от воздействия раз-личных физических тел на организм человека.Судебная медицина практически единственная наука, которая разрабаты-вает вопросы, связанные с изучением строения механических поврежденийприменительно к целям определения причины смерти, характеристики орудиятравмы и механизма его действия. Поэтому именно в судебной медицине на-коплены наиболее интересные научно-практические данные по поводу механи-ческих повреждений органов и тканей человека.В судебной медицине повреждением называют нарушение анатомической це-лости или физиологической функции органов и тканей. В специальной лите-ратуре могут встретиться и другие определения термина "повреждение". Та-кого рода нарушения могут приводить к расстройству здоровья или смерти.Под нарушением анатомической целости органа или ткани понимаются видимыеневооруженным глазом разрушения структуры органа или ткани. Напримерразрез кожи, перелом кости и т.п. Под нарушением физиологической функциипонимается частичная или полная утрата органом способности выполнятьсвои функциональные обязанности. Например, утрата внешне нормальнымипочками способности выводить из организма вредные вещества. Нарушениефизиологической функции связано с микроморфологическими изменениями воргане или ткани.Некоторые совокупности повреждений, имеющие какие-либо общие черты,называют травмой. В судебно-медицинской практике можно встретить понятия"тупая травма", "железнодорожная травма" и др. Совокупность однотипныхтравм у отдельных групп населения, объединенных условиями труда, бытаили иными, называют травматизмом.В медицинской литературе используют такие понятия, как "бытовой трав-матизм", "спортивный", "транспортный" и так далее.Средства, причиняющие повреждения, судебные медики делят на трибольшие группы: первая - оружие, предметы, изготовленные для нападения иобороны (копье, кастет, штык и др.); вторая - орудия бытового назначения(кухонный нож, топор, пила и др.), третья - предметы не имеющие непос-редственного назначения (осколок стекла, палка, камень и др.). Однако,криминалистическая экспертиза оружия не входит в компетенцию судебныхмедиков, поэтому в судебной медицине применительно к внешним механичес-ким факторам, повреждающим тело человека чаще всего используется термин"орудие травмы".В момент причинения повреждения несколько факторов оказывают влияниена то, каким оно будет. Среди них наиболее значимые:1) размеры и форма орудия травмы (его травмирующей поверхности);2) кинетическая энергия, с которой оно действует;3) взаиморасположение и взаимодвижение повреждающего и повреждаемогообъектов;4) место воздействия на теле человека.Имеют значение и другие условия.В момент исследования повреждений на теле человека судебный медик,как правило, не знает большинство указанных выше условий образованияповреждений или лишь предполагает некоторые из них (за исключением, ко-нечно, места нахождения повреждения). Цель его работы с объектом иссле-дования как раз и состоит в том, чтобы охарактеризовать орудие травмы,механизм взаимодействия орудия травмы и жертвы, а также установить дру-гие фактические обстоятельства, интересующие следствие.Применительно к задачам судебной медицины принято выделять следующиевиды повреждений:КровоподтекиПредставляют собой участки тканей, пропитанные кровью, вытекшей изповрежденного сосуда (или сосудов) под давлением, имеющимся в сердеч-но-сосудистой системе. Целостность кожных покровов при этом не нарушена.Кровоподтеки образуются от воздействия тупых предметов, действующих подуглом, близким к прямому по отношению к травмируемым тканям, (рис. 9-1)Кровоподтеки вначале имеют багрово-синюю окраску. Затем, с течением вре-мени, гемоглобин крови, находящейся в тканях, претерпевает изменения ипревращается в гематопорфирин. Вследствие этого кровоподтек меняет ок-раску от багрово-синей в начале до желтой в конце, "цветение" кровопод-тека заканчивается постепенным ослаблением желтого цвета до цвета обыч-ной неповрежденной кожи. На изменение цвета кровоподтека оказывают влия-ние несколько факторов, действие которых судебные медики учитывают, ре-шая вопрос о давности причинения данного повреждения.При ударах по мертвому телу кровоподтеки не образуются При судеб-но-медицинском исследовании кровоподтеков возможно установить:1) место воздействия и направление действия травмирующего орудия;2) форму ударяющей поверхности травмирующего орудия (иногда);3) силу действия орудия (приблизительно);4) давность причинения повреждения.Иногда при исследовании кровоподтеков могут быть получены и другиеданные.Близкими по характеру к кровоподтекам повреждениями являются гемато-мы. Гематома - это заполненная кровью полость в поврежденном органе. Ге-матомы, располагающиеся на жизненно важных органах или рядом с ними,сдавливают эти органы, чем нарушают их работу. Например, гематомы подоболочками мозга, сдавливая мозг, приводят к нарушениям его функций, безоказания медицинской помощи, как правило, ведут к смерти пострадавшего.СсадиныПоверхностные повреждения кожи, образующиеся при касательном действиитупых предметов, (рис. 9-2) От острого конца орудия при его касательномдействии к поверхности кожи образуются царапины - линейные ссадины,(рис. 9-3) В процессе заживления ссадины последовательно проходят нес-колько стадий: розовато-красная влажная поверхность (продолжительностьстадии несколько часов), ссадина, покрытая корочкой (от одних суток до4-5 суток), стадия подсыхания и отделения корочки (от 4-5 суток до15-20). На этот процесс влияют многие факторы, которые учитываются су-дебными медиками при оценке данного повреждения.Повреждения, возникающие при осадняющем воздействии на кожу мертвогочеловека, после подсыхания похожи на прижизненные. Однако существуют су-дебно-медицинские критерии, по которым эксперты могут отличить прижиз-ненные ссадины от посмертных.Как правило, при изучении ссадин с использованием увеличительной лупыили микроскопа удается определить направление, в котором сдвинут эпидер-мис - поверхностный слой кожи, что указывает на направление действияорудия травмы.При судебно-медицинском изучении ссадин возможно установить следующиехарактеристики орудия травмы и механизма его действия:1) некоторые параметры следообразующей поверхности (приблизительно);2) направление движения следообразующей поверхности относительнотравмируемой поверхности;3) давность образования ссадины.Иногда можно установить и другие характеристики орудия травмы или ме-ханизма его действия.РаныРанами называют нарушения кожных покровов и подлежащих тканей разнойглубины, размеров и формы. Раны могут образовываться от действия тупых иострых орудий. Разнообразие ран обусловлено разнообразием орудий, кото-рые их оставляют и механизмов их действия.В связи с большой зависимостью характеристик ран от строения орудиятравмы и механизма его действия классификация ран в судебной медицинестроится на этой основе.1. Раны от действия тупых орудий:1.1. ушибленные;1.2. рваные;1.3. рвано-ушибленные.2. Раны от действия острых орудий:2.1. резаные;2.2. колотые;2.3. колото-резаные;2.4. рубленые.3. Огнестрельные раны:3.1. пулевые;3.2. дробовые;3.3. осколочные.Приведенная классификация включает лишь основные разновидности ран.Разными авторами выделяются еще несколько вариантов ран, например уку-шенные, пиленные и другие. В принципе, для научно-практических целейможно использовать различные варианты классификаций. В данном случае нетнеобходимости приводить максимально полную классификацию ран.Раны могут причиняться человеку прижизненно и посмертно. Прижизненныераны отличаются от посмертных наличием признаков значительного кровоте-чения и рядом других особенностей, определяемых лабораторными методамиисследования. Определение прижизненности и посмертности ран и другихповреждений в некоторых случаях имеет большое значение для установленияобстоятельств происшествия. На живом человеке раны со временем изменяют-ся под воздействием внутренних физиологических механизмов. В ранах раз-виваются воспалительные явления, тромбируются сосуды, появляются явленияотмирания участков тканей. В более поздние сроки отмечаются признаки за-живления. После полного заживления ран остаются рубцовые изменения тка-ней, которые со временем также претерпевают изменения.В целом, по ранам разного вида можно устанавливать следующие характе-ристики орудия травмы и механизма его действия:1) место воздействия орудия;2) характер травмирующей части орудия;3) направление действия орудия;4) прижизненность и посмертность раны;5) давность причинения раны.При определенных условиях можно решать и ряд других важных дляследствия вопросов, вплоть до идентификации орудия по повреждению.ПереломыПовреждения костной ткани, сопровождающиеся нарушением анатомическойцелостности костей, называются переломами. Характер переломов зависит отсилы действия повреждающего фактора, строения кости, на которую прихо-дится это воздействие, характеристик ударяющей поверхности и некоторыхдругих условий.Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывовфрагментов.Прижизненные переломы имеют отличия от посмертных. В первую очередьони отличаются наличием крови в области перелома, излившейся из повреж-денных сосудов под давлением.Судебно-медицинские исследования переломов костей очень важны, таккак переломы устойчивы к воздействию большинства факторов, разрушающихтруп.При исследовании переломов судебные медики могут определять:1) место приложения повреждающей силы;2) характер травмирующего орудия;3) силу действия орудия травмы;4) направление действия орудия.При определенных условиях могут быть решены и другие вопросы.Судебными медиками выделяются еще несколько видов повреждений: выви-хи; разрывы; размятия; травматические ампутации; сдавления и другие.Изучение этих видов повреждений в той или иной степени позволяет решатьвопросы, интересующие следствие.Более детальные характеристики упомянутых выше повреждений будутпредставлены в последующих главах этого раздела в связи с описанием воз-можностей судебно-медицинских исследований по поводу действия конкретныхвидов орудий травмы: тупых твердых предметов; острых орудий: транспорт-ных средств и других.Непосредственными причинами смерти при механических повреждениях мо-гут быть различные патологические процессы в жизненно важных органах итканях. Среди них наиболее часто встречаются следующие:1. Повреждения, несовместимые с жизнью. Это грубые и обширные наруше-ния анатомической целости частей тела человека.Например, раздавливание головы, разделение тела на части, разрушениежизненно важных органов, и другие им подобные. Такие повреждения встре-чаются при воздействии массивных транспортных средств, при травме отвзрывных устройств и некоторых других видах воздействия. Смерть наступа-ет мгновенно, так как невозможно выполнение основных жизнеобеспечивающихфункций.2. Кровопотеря. При повреждении сосудистой системы организма из неевытекает кровь, этот процесс называется кровопотерей. В норме в среднемв организме у мужчин 5200 мл крови, у женщин 3900 мл.В судебной медицине различают острую кровопотерю и обескровливаниеорганизма при длительном кровотечении.Острая кровопотеря развивается быстро, в течении десятка секунд приранении крупных сосудов типа сонных артерий. При потере из крупного со-суда даже 300-500 мл, наблюдается резкое падение внутрисердечного давле-ния и малокровие мозга.Обескровливание организма возникает при длительном, но не слишком ин-тенсивном кровотечении как наружном так и внутреннем.Смерть может наступить при потере около половины крови, а при утратеболее 60% она неизбежна без оказания медицинской помощи.При судебно-медицинском исследовании трупов людей, умерших в ре-зультате кровопотери, обнаруживаются макро- и микропатологические приз-наки, позволяющие установить, что человек умер именно от этой причины.3. Шок. В судебно-медицинском плане следует разделить понятия первич-ного шока, возникающего непосредственно при травмировании шокогенных об-ластей тела человека (половые органы, шея в области сонных артерий, кон-цевые фаланги пальцев и др.) и вторичного, наступающего чаще всего в пе-риод от 5 до 10 часов после получения обширной травмы в результате мас-сированного болевого воздействия на центральную нервную систему.При первичном шоке специфических признаков, которые могли бы служитьоснованием для его выдвижения в качестве причины смерти, практически необнаруживается. Диагноз ставится на основе наличия повреждений в шоко-генной области и отсутствия признаков других механизмов наступлениясмерти. При вторичном шоке обнаруживается комплекс признаков, в основноммикропризнаков, который позволяет диагностировать смерть от шока.4. Ушиб и сдавление головного мозга. Как правило, ушибы головногомозга развиваются вследствие ударов тупыми предметами по голове. В ре-зультате ушибов возникают точечные и более крупные кровоизлияния, кото-рые и вызывают смерть человека. Крупные кровоизлияния способны расши-ряться в результате постепенного накапливания крови. За счет увеличениякровоизлияний развивается сдавление участков головного мозга, ведущее ксмерти человека. В части случаев, при такого рода процессах в головноммозге, смерть наступает не сразу после травмы а спустя некоторое время,иногда это могут быть несколько часов и даже сутки.При судебно-медицинском исследовании обнаруживаются макро- и мик-ро-признаки ушиба и сдавления головного мозга.5. Рефлекторная остановка сердца. Рефлекторная остановка сердца можетбыть вызвана сильными механическими воздействиями на область сердца. Приэтом процесс может развиться без значительных повреждений самого сердца,такое явление наблюдается при наличии болезненных изменений сердечноймышцы. В других случаях при сильном ударе могут быть разрывы сердечноймышцы и даже полный отрыв сердца. Например, при ударах автотранспортомили при падении с высоты, когда на тело и отдельные органы действуютзначительные ускорения.Возможны и другие механизмы наступления смерти при механических пов-реждениях тела человека. Как правило, они устанавливаются судебными ме-диками при анализе макро- и микро-признаков в случае причинения смер-тельных механических повреждений.Смерть от механических повреждений может наступить не сразу и не вближайшие часы после травмы, а в более отдаленном периоде времени в ре-зультате разнообразных осложнений. Развитие осложнений зависит от харак-тера самой травмы и характера медицинской помощи, оказываемой пострадав-шему. Наиболее часто встречающиеся, осложнения приводящие к смерти по-терпевшего, следующие: острая почечная недостаточность; синдром дли-тельного сдавления; разного рода инфекции и др. Все осложнения имеют вы-раженные клинические проявления, т.е. диагностируются при жизни постра-давшего и достаточно легко определяются судебными медиками при исследо-вании трупа.

Механические повреждения

ВВЕДЕНИЕ:

Одним из основных разделов судебной медицины является учение о повреждениях: судебно-медицинская травматология.

Понятие телесного повреждения в уголовном праве и судебной медицине

не одинаково. Отличие в том, что травматологи не включают в понятие травмы правовую оценку этих воздействий.

Судебная травматология занимает самое большое место в данной дисциплине.

Судебно-медицинская травматология изучает механические повреждения,

имеющиеся на трупах и у живых лиц.

ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ И ТРАВМАТИЗМЕ. СОДЕРЖАНИЕ СУДЕБНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ:

Травмой называется всякое нарушение анатомической целостности или физиологических функций тканей и органов, вызванной каким либо фактором: механическим, температурным, электрическим, атмосферным, химическим, психическим .

С этой точки зрения не только механические повреждения, но и ожоги отморожения, отравления, испуг - все это травма. Таким образом, травма охватывает почти все виды насилия на организм не только внешнего, но и внутреннего. В повседневной практике некоторые повреждения встречаются крайне редко, другие же при определенных условиях и у одинаковых групп населения встречаются часто. Повторение однородных травм у лиц, находящихся в сходных условиях труда и быта, называется травматизмом.

Различают следующие виды травматизма:

1.производственный,

2.уличный,

3.бытовой,

4.транспортный,

5.военный,

6.спортивный.

В судебно-медицинской травматологии одной из основных задач является установление орудия и механизма травмы на основе характера имеющихся повреждений. Большое значение приобретают определения происхождения повреждения и срока их нанесения по характеру и особенностям повреждения.

Механические повреждения сопровождаются либо с нарушением анатомической целостности тканей и органов (ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, вывихи, повреждения внутренних органов, размятые и отделение частей тела) либо с преимущественно функциональными расстройствами (болевой шок, сотрясение головного мозга).

Но часто эти нарушения сочетаются.

Рассмотрим повреждения с нарушением анатомической целостности.

Ссадина. Это повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермиса и дермы до росткового слоя). Для образования ссадины необходимо давление со скольжением тупого твердого предмета с неровной (шероховатой) поверхностью. Острые предметы при этом образуют полосовидные ссадины (царапины). О направлении скольжения можно судить по отклонению верхних слущенных частиц эпидермиса, по наличию различных загрязнений и наложений в конце ссадины. В начале движения край эпидермиса обрывистый в конце подрытый. В конце ссадины эпидермис выворачивается в сторону не поврежденной кожи. Величина ссадин зависит от размеров соприкасающейся поверхности предмета и пройденного им пути.

Судебно-медицинское значение ссадин огромное - это показатель травмы, который определяет место приложения силы, механизм, давность, форму травмирующей поверхности. Ссадины бывают вокруг ушибленных, рубленных, колотых и других ран, ссадины часто встречаются в комбинации с кровоподтеком, поэтому как бы ни малы были ссадины их необходимо отыскивать и подробно описывать.

Кровоподтек. Это различные по интенсивности и по происхождению скопления крови в толще ткани или в промежутках между ними, когда сосуд разрывается и кровь изливается в окружающую ткань. Как правило, повреждаются мелкие сосуды (капилляры). Для образования кровоподтека необходимо удар или сдавление твердым, тупым предметом.

Кровоподтеки бывают:

собственно кровоподтеки (небольшие скопления крови),

гематомы (массивные скопления крови, которые приподнимают кожные покровы с образованием полости),

петехии (мелкие круглые скопления крови),

экхимозы (мелкие скопления неправильной формы).

Кровь в кровоподтеке является посторонним веществом в организме и начинает рассасываться, на что уходит продолжительное время. Изменившаяся кровь просвечивает через кожу и окрашивает ее в сине-багровый цвет. В связи с распадом клеток крови в кровоподтеке он меняет цвет (цветет).

Судебно-медицинское значение кровоподтека . Кровоподтеки помогают ре-

шить вопрос о способе повреждения, об орудии, о давности нанесения повреждения, о величине примененной силы, о месте воздействия. Кровоподтеки являются главным показателем прижизненности повреждений, то есть повреждений нанесенных живому человеку. При осмотре трупа кровоподтеки типа свежий кровоподтек очень легко принять за трупные пятна. Признаки кровоподтека: возвышенное положение, сохранение при их надавливании, наличие ссадин, неравномерная окраска. Для трупных пятен характерно их расположение на нижележащих частях трупа, исчезают при надавливании в первую половину суток после смерти (6-12 часов), и побледнение после 13-24 часов с момента наступления смерти, нет припухлости, более равномерная окраска. Эти различия мало надежны и поэтому необходимо делать крестообразные разрезы. Если это кровоподтек, то всегда будет скопление жидкой или свернувшейся крови. Если это трупное пятно, то кровь выступает каплями, нет сгустков, ткани в области трупного пятна бледны и равномерно окрашены в фиолетовый цвет.

Раны. Ранами называются механические повреждения мягких тканей с нарушением целостности покровов кожи, проникающие в глубь лежащие ткани. Проникающие раны - когда есть сообщение замкнутой полости с внешней средой (черепная, брюшная, грудная полости). Раны образуются тогда когда ткани подвергаются воздействию (удар, сдавление) тупым или острым предметом. Реже раны образуются вследствие растяжения (рваные и огнестрельные раны). Для раны весьма характерно зияние, то есть расхождение ее краев. Степень зияния определяется направлением мышечных волокон: наиболее зияет рана перерезанная поперек волокон, а рана идущая вдоль волокна зияет мало. В отличие от ссадин заживление раны происходит с образованием рубца. В процессе заживления раны выделяют три периода:

1) воспаление 1-2 сутки после ранения;

2)пролиферация 3-6 сутки после травмы, в виде образования молодой соединительной ткани, рана закрывается эпителием;

3) формирование рубца.

Специфической особенностью ран является наличие краев, концов и стенок чего нет у ссадин и кровоподтеков. Краями раны называются боковые вновь образованные вследствие травмы поверхности ткани. В длинных глубоких ранах это стенки раны, а на коже это будут края. Необходимо отметить рельеф краев и стенок (гладкий, неровные, рваные), соединение перемычками двух противоположных краев, целостность или разможенность, кровоподтечность, внедрение инородных частиц в толщу краев.

Вывихи. Вывихами называют всякое смещение концов костей, составляющих суставы, за пределы анатомической нормы. По механизму вывихи делятся на прямые (когда сила удара действует непосредственно на сустав) и непрямые, когда место приложения удара удалено от сустава (при выворачивании руки назад). Главные признаки вывиха: изменение обычной формы сустава, фиксация конечности в неправильном положении, изменение длины вывихнутой конечности, отечность сустава, кровоподтеки, боль. Вывихи часто сопровождаются разрывами мягких тканей, от чего происходят кровотечения.

Переломы. Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости. Перелом всегда сопровождается значительными повреждениями мягких тканей, и даже внутренних органов. Закрытые переломы - кожа целая, открытые - ранение кожы и мягких тканей (в том числе и огнестрельные). 1)Переломы длинных трубчатых костей (конечности).

2)Переломы плоских костей (переломы черепа, таза, лопатки).

При описании переломов должно быть отмечено (если возможно на месте происшествия):

1. вид перелома;

2. локализация перелома;

3. характер краев;

5. характер поверхности излома;

6. характер стояния отломков;

7. распределение трещин (концентрические или радиальные трещины)

8. нахождение осколков;

9. повреждение мягких тканей;

10. инородные тела (пули)

Судебно-медицинское значение: Состояние поврежденной кости помогает

устанавливать место приложения и направление травмирующей силы, возможно определить вид травмирующей поверхности. По взаимному расположению костей и отходящих от них трещин можно определить последовательность ударов.

Повреждения внутренних органов

Повреждения внутренних органов в виде:

1.Ушиб (контузия) - когда во внутренних органах образуется кровоизлияние, а капсула цела.

2. Разрыв органа - более глубокое повреждение

3. Отрыв - полное отделение внутреннего органа вследствие разрыва фи-

ксирующих связок.

4. Размозжение - превращение органа в кашецеобразную массу (размятие).

Размятие (размозжение) наблюдается при сдавлении тела с большой силой между двумя твердыми тупыми предметами (при ж/д, автотравмах, обвалах, обрушениях зданий) Размятие характеризуется размозжением мягких тканей и органов, раздроблением кости. Длительность славления мягких тканей не вызывающих быструю смерть приводит к травматическому токсикозу (миоглобин, спазм, ОПН).

Расчленение тела или отделение его частей нередко сопутствует обширному размятию тела и заканчивается смертью. Вместе с тем встречаются случаи отделения частей тела у лиц, оставшихся в живых. Известен случай когда у женщины 19 лет был полный отрыв руки с лопаткой и ключицей, которая после травмы самостоятельно выключила транспортер, извлекла из него оторванную руку и прошла около 1 км пешком до санчасти. Расчленения и отрывы частей тела наблюдаются при ж/д, автотравмах, при взрывах. Судебно-медицинское значение расчленения тела или отрыва частей состоит в том, что они дают возможность установить орудия или способ наненсения травмы и механизм возникновения повреждения.

Повреждения тупыми предметами. Главное отличие тупых предметов - отсутствие острых краев. Все раны причиненные тупыми предметами называются ушибленными, происходит повреждение всей толщи кожи, может захватывать подкожножировую клетчатку, мышцы, кости. В результате удара или сдавления происходит сдавление и натяжение тканей между травмирующей поверхностью и подлежащими костями. Когда сила сдавления и натяжения превысят предел прочности - кожа разрывается.

Не все элементы кожи имеют одинаковую прочность: устойчивы волокна соединительной ткани, нервы, возможно сосуды, они сохраняются в виде перемычек, как бы мостиков от одного края раны к другому, особенно перемычек много в концах раны, так как давление там слабее. Характер раны зависит от формы ударяющей поверхности:

1. Широкая поверхность - рана звездчатая, с различным количеством лучей и осаднением вокруг.

2. Ребром - линейная форма с мелкозубчатыми краями и острыми концами.

3. Угловая форма - звездчатая с тремя лучами, величина лучей и угол

отхождения зависят от направления удара.

4. Цилиндрическая - линейная форма, неровные края, овальные концы,

осаднение по краям. Чем больше диаметр цилиндра, тем сильнее неровность

краев и шире осаднение.

5 Округлая - рана дугообразной формы с осаднением в центре.

6. Сферическая поверхность - рана звездчатой формы с кратерообразным

углублением в центре.

В зависимости от характера тупых орудий и способов нанесения повреждения можно разделить на группы (судебно-медицинская классификация)

1. Повреждения причиненные невооруженным человеком.

2. Повреждения предметами, находившимися в руках человека (ручные тупые предметы).

3. Повреждения нанесенные в производственной обстановке.

4. Повреждения средствами транспорта.

5. Повреждения при падении с высоты.

6. Повреждения при занятиях спортом.

Общие свойства ран, нанесенные тупыми предметами в зависимости от направления удара. При ударе тупым предметом под прямым углом образуются ушибленные раны: неровные зубчатые края, закругленные п-образные концы (на голове острые концы - кость), осаднение краев, кровоподтеки в области ран, неровные стенки раневых каналов, из которых выступают вырванные с волосяными луковицами волосы, соединительно-тканные перемычки, края размозженные иногда отслоенные от костей. При ударах тупыми предметами под острым углом образуются рваные раны и отрывы частей тела. Рваные раны имеют лоскут, края ровные но не гладкие, в отличие от ушибленных рваные раны не имеют осаднения, размозжения и кровоподтеков. При направлении удара по касательной образуются ушибленно-рваные, скальпированные раны.

Вопросы, разрешаемые судебно-медицинским экспертом при повреждении

тупыми предметами.

1.Какую форму имел предмет.

2.Можно ли по величине повреждения определить размеры поверхности

ударяющего предмета.

3.Каковы другие свойства тупого предмета (твердый, мягкий, эластичный)

4. В каком положении находился пострадавший в момент нанесения ему

повреждений.

5. Не являются ли повреждения на теле характерными для борьбы или самообороны.

6. Все ли повреждения нанесены одним и тем же предметом.

7. В какой последовательности нанесены повреждения.

8. Как быстро наступила смерть после нанесения повреждения.

9. Мог ли пострадавший самостоятельно передвигаться или совершать

осознанные действия.

10. Какова группа крови пострадавшего.

Повреждения острыми орудиями и предметами. К острым орудиям относят предметы, край или конец которых заострен. Общие признаки данных повреждений; наличие раны (в отличие от тупых предметов, которые не всегда причиняют раны) и характер раны (ровные края, острые углы, нет осаднений по краям, нет перемычек на дне, обильное кровотечение) По конструктивным особенностям орудия делятся на 4 группы:

1.Режущие-имеют только острый край (бритва). Нанесенные им раны называют резаными.

2.Колющие - с острым концом (игла, шило, вилка), раны - колотые.

3.Колюще-режущие - с острым концом и краем (кинжал, финский и перочинные ножи), раны - колото-резанные.

4.Рубящие - с острым краем, но отличающиеся массивностью (топор), раны - рубленые.

Резаные раны. Образуются при поступательном движении лезвия по поверхности тела, при этом ткани разрезаются, волокна и сосуды пересекаются. Форма раны линейная, края ран ровные (при тупом лезвии несколько зубчатые).Концы острые, от них отходят поверхностные надрезы. Стенки раневых каналов гладкие, линия пересечения волос ровная. Если близко находится кость или хрящ, то на их поверхности образуется поверхностные насечки. Кровотечения обильней, чем из ушибленной раны. Поскольку характер ран не зависит от свойства режущего орудия, для идентификации орудия травмы они не пригодны. Особенности резанных ран учитываются для установления рода смерти: убийства или самоубийства. Установление рода смерти входит в компетенцию правоохранительных органов, эксперт же должен выявить и указать признаки, характерные для убийства и самоубийства.

Самоубийство - локализация на передней или боковой поверхности шеи, локтевых ямках, предплечьях. На шеи при самоубийстве: несколько косое направление сверху вниз к руке, нанесшей повреждение; большая глубина в начале раны; вертикальные потеки крови; множественность повреждений (или параллельные поверхностные раны и одна две глубокие раны, или, при пересечении этих

ран, одна зияющая рана с многочисленными насечками по ходу ее).

При убийстве - горизонтальное расположение, одинаковая глубина, обычно одна обширная рана (от уха до уха). Могут быть исключения из правил; при самоубийстве - одна две раны, локализация ран на задней поверхности (у психических больных). На конечностях с целью убийства обычно раны не наносят. В локтевых ямках при самоубийстве множественные параллельные раны. На предплечьях - на передней поверхности в нижней трети множественные параллельные раны.

Колотые раны. Колотые раны - острый конец при погружении в тело прокалывает кожу и

раздвигает мягкие ткани, после извлечения орудия мягкие ткани и кожа

спадаются, и образуется щелевидный раневой канал и кожная рана щелевид-

ной формы. Дефекта ткани никогда не бывает. Если поперечное сечение клинка имеет трех или четырехугольную форму, то рана будет соответствующей. Если клинок имеет большой диаметр, то за счет надрывов рана приобретает звездчатую форму. Если поверхность предмета не ровная, шероховатая, то по краям кожной раны может возникнуть осаднение. Идентификация колющего орудия по кожной ране и раневому каналу не возможно. Лишь при прохождении орудия через плоскую кость в ней остается дефект по форме и размерам соответствующий поперечному сечению орудия на уровне погружения.

Колото-резаные раны. Колюще-режущее орудие своим концом прокалывает кожу, образуется рана линейной формы с ровными краями. Если в момент извлечения клинок поворачивается или изменяется положение тела, то образуется дополнительный разрез. Основная задача эксперта - по особенностям раны и раневому каналу определить свойства орудия. По кожной ране мы определяем:

1) заточку клинка: при обоюдоостром - два конца острые

2) характер обушка: прямоугольный-"П"-образный, с острыми ребрами или

широкий (более 0,5 см) прямоугольный - "М"-образный

3) по длине основного разреза при сведенных краях раны устанавливаем

ширину клинка на уровне его погружения. При упоре на лезвие - рана больше, на обушок- меньше. Необходимо учитывать и остроту лезвия: острая - кожа не растягивается, при тупом за счет растяжения и последующего сокращения рана может уменьшится до 15% длины. Об остроте судят по ровности краев раны и состоянию нитей одежды (острое - все нити пересечены).

4) при наличие выступающих деталей (рукоятка, бороздка, ограничитель)

и полном погружении на коже будут кровоподтеки и ссадины. Важное значение имеет трасологическая экспертиза. На плотных тканях (хрящах, костях) остаются следы скольжения-трассы в виде бороздок и валиков от неровностей на клинке. Путем совмещения фотографий трасс с хрящей и экспериментальных трасс на следовоспринимающем материале можно определить конкретный экземпляр. Также исследуются наложения (нити одежды, кровь, клетки органов) на клинке.

Рубленые раны. Рубящие орудия (топоры, шашки, тяпки) причиняют обширные повреждения, что связано с большой силой нанесения ранения. Характер ранения зависит от остроты рубящего орудия, веса силы и приложения. Так тупые орудия дают раны, сходные с повреждения тупыми предметами: края раны могут быть осаднены и кровоподтечны с той стороны, где угол между топором и телом был острый. Это осаднение позволяет судить о направлении удара.

Острие топора оставляет на коже повреждения, напоминающие резанные раны: линейная форма, прямые и ровные края, острые углы сопровождаются

обильным кровотечением. Характер концов раны зависит от уровня погружения, если лезвия - концы острые, если носок или пятка - п-образный конец.

Важной особенностью рубленной раны на коже может служить наличие дополнительных разрывов в области угла раны в тех местах, где носок или пятка топора погрузились в рану. На плоских костях от действия рубящего орудия образуются щелевидные переломы, что позволяет с полной достоверностью отличить рубленные раны от ран, нанесенных нерубящими предметами. При глубоком проникании тяжелых и толстых топоров внутрь черепа переломы могут быть обширные с множественными осколками (оскольчатые переломы).

Вопросы, задаваемые судебно-медицинским экспертом при повреждениях

острыми орудиями и предметами.

1. Каким орудием причинены повреждения (режущим, колюще-режущим, колющим или рубящим)?

2. Каковы особенности использованного острого предмета (по форме, по

размерам)?

3. Одним или несколькими острыми предметами причинены повреждения?

4. В какой последовательности были нанесены повреждения?

5. Мог ли потерпевший нанести повреждения себе сам?

6. В каком положении находился потерпевший в момент, когда были при-

чинены повреждения?

7. Каково положение потерпевшего по отношению к нападавшему в момент, когда были причинены повреждения?

8. Нет ли повреждений причиненных посмертно?

9. Какова группа и тип крови потерпевшего?

Определение прижизненности повреждений имеет важное практическое значение. Основные признаки, свидетельствующие о прижизненности повреждений, можно объединить в три группы:

1.Кровотечение и перемещение крови.

2.Реактивно-воспалительные явления.

В производственных помещениях отделений пиролиза и крекинга метана, концентрирования ацетилена, компрессии газов и регенерации абсппбр"точ п^г/"-мат-ривается, как правило, воздушное отопление, совмещенное с приточной вентиляцией; забор воздуха производится вне здания. В помещении для кислорододувных машин следует предусматрирать водяное от -племче с отопительными агрегатами, работающими с полной рециркуляцией. В производственных помещениях приточную вентиляцию следует делать с механическим побуждением, вытяжная вентиляция должна быть только естественная.

Следует иметь в виду, что трение алюминия о сталь в таких вентиляторах может происходить при попадании в вентилятор окалины из воздуховодов. Поэтому в системах вытяжной вентиляции с механическим побуждением, осуществляемым алюминиевыми вентиляторами, запрещается устройство стальных воздуховодов (воздуховоды из алюминия или рукавные допускаются).

ваться аварийная вентиляция с механическим побуждением с кратностью не менее 8 объемов воздуха в час по полному внутреннему объему помещения с учетом постоянно действующей механической вытяжной вентиляции. Аварийная вентиляция должна быть сблокирована с газоанализаторами или сигнализаторами и автоматически включаться при повышении концентрации паров или газов в помещении. Кроме автоматического включения аварийная вентиляция должна иметь пусковое устройство для ручного включения, которое устанавливается снаружи помещения у входной двери.

Лабораторные помещения оборудуются приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением и устройствами для отсоса воздуха только из вытяжных шкафов. При нормальном воздухообмене в лабораторном помещении не должны образовываться концентрации вредных веществ, превышающие предельно допустимые. Вытяжные шкафы оборудуются верхними и нижними отсосами.

В случае пожара электропитание помещений лабораторий, в которых размещены производства категорий А, Б и В, должно отключаться централизованно с пульта управления или кнопками систем вентиляции с механическим побуждением. Исключение составляют системы, предназначенные для подачи воздуха в. тамбуры-шлюзы помещений и не отключаемые во время пожара.

Для помещений зданий и сооружений объемом до 300 м3 с производствами категорий А, Б и Е (за исключением зданий пункта замера газа и газораспределительной станции) и пребыванием в них обслуживающего персонала до 2 ч в смену проектируются вытяжная вентиляция периодического действия с механическим побуждением и восьмикратным воздухообменом в час по полному объему помещений и неорганизованный естественный приток воздуха.

Если относительная плотность газа по воздуху менее 0,8, то вытяжная вентиляция общеобменная с естественным удалением воздуха из нижней и верхней зон. Предусматривается также аварийная вентиляция. Приточная вентиляция- механическая в холодный период года и естественная или с механическим побуждением в теплый. При относительной плотности газа по воздуху более 0,8 вытяжная общеобменная вентиляция естественная из верхней зоны в объеме "/з и с механическим побуждением из нижней зоны в объеме 2/з удаляемого воздуха. Приточная вентиляция выполняется так же, как и при относительной плотности газа па воздуху менее 0,8.

для насосных и компрессорных равной 8-кратному воздухообмену, а для остальных производственных помещений - не менее 8-кратного воздухообмена, создаваемого совместным действием аварийной и основной (неаварийной) вентиляции с механическим побуждением.

Вентиляцию с естественным или механическим побуждением устраивают во всех производственных и вспомогательных зданиях. Радиус действия, т. е. протяженность воздуховодов в горизонтальной проекции, допускается для систем вентиляции с естественным побуждением не более 8 м, а с механическим побуждением - не более 30 м.

Лаборатории должны быть оборудованы общеобменной при-точно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением, а в необходимых случаях и местными отсосами (например, в моечных и др.).

3.14. В помещениях, смежных со взрывоопасными, предназначенных для установки оборудования в нормальном исполнении, должна быть предусмотрена приточная вентиляция с механическим побуждением. Механическая вентиляция рассчитывается на ассимиляцию теплоизбытков, но общий воздухообмен должен быть не менее 5-кратного объема для обеспечения подпора.
Для подключения аппарата в действующем цехе (производстве) вызывают дежурного электрика. Корпус аппарата при подключении должен быть надежно заземлен. В случае выключения напряжения во время экспозиции нужно довести экспозицию до конца, а затем вернуть источник в положение хранения с помощью аварийной ручки. При любых обстоятельствах допуск к источнику должен быть запрещен. Извлечение источника или его замена в условиях эксплуатации опасны и категорически запрещены. При перемещении рабочего защитного кожуха, при поворачивании колонны, а также при перевозке и переноске (в подъемном приспособлении) всего аппарата работник обязан следить за тем, чтобы ампулопровод не перегибался и не подвергался механическим повреждениям.

Места изменения геометрии трубопровода, такие, как изгибы, ответвления, сужения, значительно менее надежны, чем собственно трубопровод, поскольку они обычно изменяют направление потока или имеют сужения, которые могут приводить к эрозии. Хотя трубки малого диаметра работают, например, в манометрах, они частично подвергаются механическим повреждениям. В работе сообщалось об аварии 18 апреля 1982 г. в Эдмонтоне (Канада), в которой компрессорная, а так же здание операторной и ряд других объектов на территории предприятия были разрушены в результате разрыва соединения манометра с такой трубкой. Прямая трубка тоже уязвима. Она может лопнуть из-за гидравлического разрыва, механического повреждения (в движущихся частях) или от термического расширения или сжатия.

Подчеркивается важность эксплуатации сосудов под давлением в рекомендованном диапазоне температур. Некоторые конструкционные материалы при пониженных температурах становятся весьма хрупкими, при повышенных температурах все материалы размягчаются и теряют свою прочность. Отмечается настоятельная необходимость защиты сосудов под давлением от пожара. Привлекается внимание к необходимости предотвращения гидравлического разрыва, который, как установлено, привел к одной серьзной аварии и предположительно послужил причиной еще двух. Подводящие трубопроводы, равно как и насосы и клапаны, значительно более уязвимы к механическим повреждениям, чем сосуды под давлением.

85. Части аппаратов, приборов и арматуры, которые могут подвергнуться механическим повреждениям, должны быть надежно ограждены.

Первой попыткой улучшить теплозащитные свойства и уменьшить вес зимней спецодежды нефтяников северо-восточных районов было введение в 1975 г. в Типовые отраслевые нормы бесплатной выдачи спецодежды и обуви электрообогревающего "комплекта "Пингвин" со стационарным источником питания, разработанного и усовершенствованного Институтом проблем материаловедения Академии наук УССР (ИЛИ АН УССР) с учетом требований безопасности (искре- и электробезопасность, устойчивость электросхемы к механическим повреждениям и др.) , которые были установлены ВостНИИТБ в период предварительных испытаний. ;тот комплект выдавался по нормам дополнительно к существующей спец-одежде и лишь частично защищал тело работающих от охлаждения, по-пколысу был выполнен в виде отлета и мягких тапочек с нагревательны- ли элементами.

ка проводов в стальных трубах рекомендуется только в тех случаях, когда при небольшой высоте от пола проводка может подвергаться механическим повреждениям. Широко должны применяться шшю-проводы, как надежные в эксплуатации и обеспечивающие индустриализацию электромонтажа.

6.5.8. Проводники должны вводиться в осветительную арматуру так, чтобы в месте ввода они не подвергались механическим повреждениям, а контакты патронов были разгружены от механических усилий.

Ушибы, растяжения, вывихи. Одной из наиболее частых причин возникновения повреждений является травма вследствие удара, столкновения с твердыми предметами, падения на улице, производстве, дома и т. д. К механическим повреждениям относятся ушибы, растяжения, вывихи.

Подводные переходы, расположенные под судоходными трассами рек и каналов, наиболее подвержены механическим повреждениям из-за размывов, оползней, волочения якорей, при дноуглубительных работах.

Подводные переходы, расположенные под судоходными трассами рек и каналов, наиболее подвержены механическим повреждениям из-за размывов, оползней, волочения якорей, углубления дна. Утечки нефти, газа, конденсата и других загрязнителей нередко обнаруживаются через 12 ч и более после начала их проявления. Опасные утечки загрязняющих веществ остаются незаметными в течение длительного времени, наносят ущерб всем экологически значимым объектам окружающей среды.

Механизм разрушения после размыва: оголение трубопровода - возникновение колебания размытого участка - вхождение участка в резонансный режим со сложной эпюрой колебаний - разрушение. Длительное размывание трубопровода даже без колебаний также способствует быстрому нарушению футеровки, изоляции, механическим повреждениям.

Переломы

Одними из самых частых повреждений в детском возрасте являются переломы, они составляют, по разным данным, от 20 до 25% среди всех поражений, с которыми пациенты поступают в травматологические пункты. Природой предусмотрены некоторые механизмы предохранения ребенка от переломов: это и развитый, плотный покров мягких тканей, который, как подушка, ослабляет силу удара при падении, и более гибкая и эластичная, чем у взрослых, структура костной ткани из-за меньшего содержания в ней минеральных солей, и некоторые особенности надкостницы, и расположение между метафизом и эпифизом кости эластичного росткового хряща, служащего своего рода аммортизатором. В структуре переломов у детей преобладают нарушения целостности верхней конечности, они составляют 52-57% всех случаев, за ними следуют повреждения нижних конечностей - 40-45%, около 10% составляют переломы костей черепа, 5% приходится на кости туловища (грудину, ребра и позвоночник). Кроме того, перечисленные выше анатомические особенности костной системы ребенка обуславливают возникновение повреждений, встречающихся исключительно в детском возрасте.

На амбулаторное лечение направляются дети с переломами без смещения отломков либо с небольшим смещением, а также с вколоченными переломами. В случае травмы со значительным смещением отломков, повреждением сосудисто-нервных пучков, наличием открытых ранений, тяжелыми повреждениями суставов, множественными и сочетанными повреждениями, пострадавшие подлежат госпитализации в профильное отделение. Важное внимание уделяется адекватному проведению иммобилизации и противошоковым мероприятиям при транспортировке ребенка.

В лечении переломов у детей предпочтение отдается консервативному методу ведения, и только в тяжелых случаях прибегают к оперативным вмешательствам. Основным принципом при оказании помощи пострадавшим является скорейшая и максимально точная репозиция отломков. Затем выполняется их фиксация с помощью повязок, гипсовых лангет, возможно применение скелетного вытяжения.

Переломы ключицы возникают чаще в ее наружной или средней трети. Как правило, в более раннем возрасте встречаются поднадкостничные переломы, обычно без значительного смещения отломков. У детей старше ясельного возраста чаще происходят полные переломы, и отломки (особенно наружный) под действием мышц и тяжести плечевой кости смещаются. В месте повреждения может отмечаться небольшой отек и покраснение, чтобы уменьшить болевые ощущения или избежать их, ребенок старается щадить руку на стороне повреждения. Первая помощь при переломе ключицы заключается в наложении косыночной или бинтовой повязки для поддержания руки с целью обездвижения ключицы. После проведения репозиции отломки фиксируются восьмиобразной повязкой на 7-10 дней для детей младшего возраста, на 2-3 недели для детей старшего возраста. Манипуляция проводится под местной анестезией. Как правило, заживление и восстановление функций проходит без осложнений.

Примерно 1/5 всех переломов верхней конечности составляют повреждения плечевой кости. Они локализуются преимущественно под бугорком, т.е. в области хирургической шейки плеча, что не характерно для аналогичных переломов у взрослых. Травма сопровождается большой болью, конечность может быть укорочена, чаще практически не двигается, хотя некоторые движения возможны при вколоченных переломах. Для определения характера и тяжести повреждения важное диагностическое значение имеет рентгенография в двух проекциях. Суть лечения - фиксация поврежденной конечности с помощью задней гипсовой лонгеты, накладываемой на всем протяжении от лопатки на здоровой стороне до пальцев на пораженной руке. Иммобилизующая повязка снимается через 2 недели у дошкольников и через 2,5-3 недели у детей старшего возраста.

Эпифизиолиз возникает только до срока завершения окостенения, обычно у детей младшего возраста. При действии повреждающего фактора эпифиз отрывается и смещается из-за наличия в этом месте зоны рыхлого росткового хряща. Характерно развитие тех же симптомов и признаков, что наблюдаются в случае подбугорковых переломов плечевой кости. В ходе лечения конечность фиксируется гипсовой повязкой Турнера на срок до 2,5-3 недель. В случае значительного смещения отломков их сопоставление проводится в стационаре под общим обезболиванием. На более длительный срок - до 3,5 недель - иммобилизуется конечность при переломе диафиза, который, впрочем, встречается редко; по клинике он схож с эпифизиолизом, однако смещение отломков обычно более резко выражено и представляет большие трудности для их сопоставления и фиксации. На конечность накладывается тыльная гипсовая лонгета от надплечья до основания пальцев. При оказании помощи пострадавшим с переломами верхней и средней трети плечевой кости необходимо предусмотреть возможность травматизации сосудисто-нервных пучков, в частности, лучевого нерва. С этой целью при осмотре, наложении повязок и в ходе дальнейшего ведения обязательно следует проверить пульс, подвижность и чувствительность всей конечности.

Три четверти всех переломов плечевой кости составляют повреждения ее дистального конца. Анатомия локтевого сустава, наличие хряща осложняют диагностику и представляют некоторые трудности в лечении. Для уточнения характера повреждения нередко требуется производить дополнительно рентгенограмму здорового сустава. Мыщелковые переломы сопровождаются всеми характерными признаками (боль, отечность, покраснение), но более ярко выраженными, активные движения в этом случае невозможны, пассивные - минимальны. Для лечения накладывается фиксирующая повязка по верхней поверхности плеча до его верхней трети на срок до трех недель, при этом предплечье должно быть согнуто под прямым углом. В течение всего периода лечения важно проведение физиотерапевтических процедур - «соллюкс», УВЧ-терапия, массаж (противопоказан в области локтевого сустава) и лечебная гимнастика для пальцев рук.

Часто у детей встречаются переломы головчатого возвышения плечевой кости, они сопровождаются теми же признаками и симптомами, что и мыщелковые повреждения, поэтому заключительным аргументом в постановке диагноза является рентгенологическое исследование. Весьма важным элементом лечения в этих случаях становится точное сопоставление костных фрагментов, так как даже незначительное их смещение чревато впоследствии развитием множества осложнений: аваскулярный некроз, псевдоартроз, воспаления локтевого нерва, деформациия сустава, наличие в нем боковой подвижности, артроз. Если осложнение все же развилось, то необходимо проводить оперативное вмешательство, но не ранее полутора лет после получения травмы. Распространенным видом повреждений является отрыв внутреннего надмыщелка, часто сопровождающийся подвывихом или вывихом в локтевом суставе. Обычно в этом случае боль умеренная, внешне область сустава не изменена, при ощупывании отмечается острая боль и подвижность отломка. Особую осторожность необходимо проявлять при вправлении вывиха: недопустимо ущемление отломка в щель сустава. Лечение - наложение гипсовой лангеты на 2-2,5 недели с последующим назначением физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры.

Распространенным осложнением переломов в локтевом суставе являются повреждения нервов, ведущие к нарушению кровоснабжения, питания и развития соответствующих зон и тканей конечности. В 17-20% случаев при переломах области локтевого сустава отмечается развитие контрактуры Фолькмана: нарушение подвижности пальцев, чувствительности, наличие болезненности и отечности. Контрактуру Фолькмана лечат консервативно и рассматривают ее как подготовку к оперативному вмешательству, назначают физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой, массаж, внутримышечное введение витаминов группы В, АТФ, галантамина, прозерина; для удержания кисти в положении максимальной коррекции используют наложение специальных шин. Если восстановить форму и функциональную активность кисти таким образом не удается, то прибегают к хирургическим методам лечения: операции Чаклина, Эпштейна-Розова, пластике нервов, укорочению локтевой кости и др. В последующем продолжают применение физиороцедур, массажа.

Переломы диафизов костей предплечья являются самыми распространенными - 40% среди всех переломов. В большинстве случаев повреждаются сразу обе кости (около 70%). Диагностика таких переломов не представляет особых затруднений: имеют место все характерные признаки повреждения - боль, патологическая подвижность (может отсутствовать при поднадкостничном переломе), хруст.

Лечение: под местной анестезией (подкожно введение 10 мл 2%-ного раствора новокаина) проводится сопоставление отломков и иммобилизация на три недели. При качественно проведенной репозиции отломков и фиксации места перелома, постоянном наблюдении за ребенком, контроле пульса, чувствительности и подвижности кисти осложнения развиваются редко.

При изолированных повреждениях лучевой кости клиника существенно не меняется, характерно смещение кисти относительно оси предплечья, конечность перегибается в дистальном отделе и принимает форму штыка, вращения кисти вокруг оси предплечья ограничены или невозможны. После сопоставления отломков осуществляется фиксация гипсовой лонгетой в течение 2-3 недель.

Перелом-вывих Монтеджа отличается сочетанием перелома локтевой кости и вывихом головки лучевой кости, который очень часто остается незамеченным и распознается только на рентгенограммах локтевого сустава. Репозиция отломков кости и вправление вывиха осуществляются под общим обезболиванием в условиях стационара.

В случае развития деформаций, ограничения подвижности, что наблюдается нередко, и при выявлении давнего невправленного вывиха головки лучевой кости необходимо хирургическое вмешательство, которое должно проводиться не ранее, чем через полтора-два года после получения травмы. В течение времени до операции ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении с целью отслеживания самопроизвольной коррекции.

Травматические повреждения кисти встречаются в 5-6% случаев у детей и расцениваются специалистами как легкие повреждения, однако отношение к ним недостаточно серьезно, дефекты в оказании помощи могут явиться причиной потери функциональности органа. Повреждение возникает, как правило, при падении с упором на ладонь и затрагивает обычно полулунную и ладьевидную кости, нередко поражаются и пястные кости. Ввиду особенностей кровоснабжения кисти иммобилизация при переломах запястья должна продолжаться 5,5- 6 недель. При повреждении пястных костей после проведения сопоставления под местной анестезией проводится фиксация от 2 до 3 недель.

Для переломов бедренной кости характерны практически те же признаки, что и для повреждений верхней конечности, диагностика их не представляет сложности, однако к лечению их следует подходить очень серьезно, так как при таких травмах часто наблюдаются осложнения в виде аваскулярного некроза, деформаций, артроза тазобедренного сустава. Поэтому лечение проводится длительно (иммобилизация скелетным вытяжением или гипсовой повязкой), после выписки из стационара ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении и проходить осмотр специалиста через каждые три месяца в течение первого года после травмы и через каждые четыре месяца в течение второго года. Клиническое течение и диагностика переломов берцовых костей аналогичны вышеописанным случаям повреждений, распознавание их не представляет затруднений, принципы лечения совпадают с таковыми при травмах бедренной кости, и при грамотном их соблюдении осложнений и деформаций не возникает. Исключение составляют остеоэпифеолизы лодыжек, при которых крепитации и отека не отмечается, и они часто не диагностируются. В этом случае происходит неправильное срастание отломков, что влечет за собой деформацию стопы из-за неправильного распределения нагрузки на нее.

Травмы позвоночника у детей можно встретить нечасто, однако малая распространенность этой патологии компенсируется тяжестью возможных последствий. Поздняя диагностика переломов, нарушение правил транспортировки, выраженная тяжесть травмы являются причинами развития тяжелых осложнений вплоть до инвалидизации. Наибольшей опасностью при переломе позвоночника является возможная травма (пережатие или разрыв) спинного мозга. Прежде всего больного следует уложить на ровную, твердую поверхность и обеспечить ему покой. Категорически противопоказано положение больного сидя и тем более стоя. Транспортировку таких больных необходимо осуществлять с особой осторожностью. Наиболее подходящая и безопасная транспортировка пострадавшего - в положении на животе, под голову и плечи следует подкладывать подушки. Можно перевозить его и в положении на спине на ровном деревянном щите или досках. Перекладывание пострадавшего должны осуществлять одновременно 3-4 человека, стараясь удерживать туловище на одном уровне во избежание травматизации спинного мозга. При компрессионных переломах позвоночника клинические признаки могут развиваться с опозданием на несколько суток, поэтому целесообразно наблюдение пациента и проведение рентгенологического исследования. Лечение повреждений позвоночника проводится только в условиях стационара, для уменьшения нагрузки на мышцы спины больному придают положение реклинации (исправление деформации позвоночника воздействием силы), назначают также физиотерапевтические процедуры, массаж. По окончании основного курса лечения ребенок должен в течение двух лет находиться на диспансерном учете у травматолога, соблюдать предписанный ему ортопедический режим.

Повреждения костей таза часто встречаются при падении с высоты, а также при дорожно-транспортных происшествиях. Выделяют травмы костей таза без повреждения тазового кольца, травмы с повреждением тазового кольца: переломы переднего его отдела, заднего отдела, двойные переломы; травмы вертлужной впадины, травмы с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении. Травмы с вовлечением органов малого таза расцениваются как особо тяжелые. Первые признаки - боль и отечность в месте перелома, ко второму дню может появиться кровоподтек, ребенок не может приподнять пятку над кроватью, попытка сжать гребни подвздошных костей сопровождается резкой болезненностью в месте перелома. В случае повреждения тазового кольца присоединяются признаки шока: падение артериального давления, учащение пульса, ребенок бледнеет, его начинает мучить жажда. Для уточнения локализации и характера повреждения необходимо выполнение рентгенограммы костей таза и тазобедренных суставов. Основная задача при оказании пострадавшему первой помощи - придание ему такого положения, при котором, с одной стороны, его меньше всего будут беспокоить болевые ощущения, с другой - уменьшится возможность повреждения отломками костей внутренних органов. Необходимо уложить ребенка на спину на ровную твердую поверхность, ноги следует согнуть в коленях и тазобедренных суставах, бедра несколько развести в стороны - такую позу называют положением «лягушки», под колени нужно подложить валик из подручной материи. В таком же положении на твердом щите осуществляют транспортировку. Лечение должно проводиться только в стационаре. Больному рекомендуется постельный режим длительностью от 3 до 5 недель на жесткой кровати, ему придается «положение лягушки», под подколенные и тазобедренные суставы подкладывается валик. Если перелом неосложненный, то к 25-му дню наблюдается его консолидация. В тяжелых случаях с вовлечением органов малого таза необходимо проведение противошоковых мероприятий, инфузионной терапии, введение обезболивающих средств, витаминов и других препаратов. При выраженной болезненности проводят блокаду по Школьникову-Селиванову. При разрывах симфиза, переломах с большим расхождением отломков, нарушениях целостности внутренних органов прибегают к оперативному вмешательству.

В списке травм, при которых необходима скорейшая госпитализация ребенка, на первом месте стоит черепно-мозговая травма. В младенчестве еще не выработана координация движений, недостаточно развиты защитные рефлексы, поэтому ребенок во время перемещений часто падает, не успевая сгруппироваться, вниз головой, тяжелой относительно тела. В младшем школьном возрасте возможно получение черепно-мозговой травмы при падении с большой высоты (дерево, окно), во время подвижных игр, в дорожно-транспортных происшествиях. Среди анатомических особенностей, играющих роль в состоянии ребенка, получившего такую травму, можно отметить эластичность костей черепа в связи с низкой минерализацией, наличие родничков и резервных пространств в черепе, большой объем субарахноидального пространства и другие. Характерной особенностью при получении ребенком травмы головы является то, что его организм реагирует на повреждение более выраженно по сравнению с организмом взрослого, поэтому после воздействия травмирующего фактора состояние ребенка быстро возвращается к норме, через несколько часов симптомы неврологических нарушений перестают проявляться.

Закрытые черепно-мозговые травмы: к этой группе относят травмы без повреждения мягких тканей головы или с повреждениями, не совпадающими проекционно с переломом костей черепа. 80% всех черепно-мозговых травм у детей приходится на сотрясение головного мозга - одну из наиболее легко протекающих травм. Обязательным признаком сотрясения мозга является нарушение сознания от нескольких секунд до нескольких минут тотчас после воздействия травмирующего фактора. Степень нарушения сознания может быть разной - от легкой оглушенности до сопорозного состояния. В этот период ребенок бледнеет, покрывается потом, нередко бывает рвота (в младенческом возрасте - многократная). Когда сознание восстанавливается, пострадавшие отмечают слабость, головокружение, головную боль, жалуются на сонливость, звон и шум в ушах, при воздействии яркого света появляется или усиливается имеющаяся боль в глазных яблоках, сохраняется тошнота. Потеря памяти на события, предшествовавшие травме, встречается чаще, чем амнезия на события после нее. Чаще отмечается тахикардия и повышение артериального давления, температура остается нормальной. Неврологическая симптоматика вариабельна. Чем меньше возраст ребенка, тем сложнее выявить признаки, подтверждающие наличие сотрясения мозга. При госпитализации (если есть возможность, то сразу же) к месту травмы прикладывают лед, назначают увлажненный кислород, димедрол, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Измеряется давление цереброспинальной жидкости, если оно превышает 180 мм рт. ст., то люмбальную пункцию повторяют через день и проводят дегидратацию. Для этого используют петлевые диуретики (фуросемид), гипертонические растворы, назначают также 25%-ный раствор магнезии. В течение всего времени пребывания в стационаре должен проводиться контроль гемодинамических показателей. Если через неделю после нагрузки в виде нескольких приседаний не отмечается их отклонения от нормальных ортостатических показателях и состояние пострадавшего не ухудшается, то ребенка выписывают домой и рекомендуют полупостельный режим еще на неделю. Посещение школы разрешается после соответствующего заключения невропатолога. На несколько месяцев ребенок освобождается от посещения уроков физической культуры, также должны быть исключены любые другие тяжелые нагрузки.

От 12 до 15% черепно-мозговых травм составляют очаговые ушибы головного мозга. При этой форме поражения в головном мозге микроскопически определяются очаги размозжений и кровоизлияний. Первое проявление очагового ушиба головного мозга - продолжительная потеря сознания в среднем до часа. Так как фактически развитию признаков ушиба мозга предшествует его сотрясение, то клинические проявления сходны с таковыми при сотрясении головного мозга, только выражены значительнее. Так, при ушибе легкой степени после восстановления сознания в течение недели сохраняются слабо выраженные неврологические симптомы, имеется риск развития субарахноидального кровотечения, деятельность жизненно важных органов не нарушена. При ушибе средней степени тяжести отмечается выраженная неврологическая симптоматика, они сопровождаются легким периодическим нарушением функций жизненно важных органов, острый период протекает тяжело. При ушибе тяжелой степени сознание угнетено вплоть до коматозного состояния, может не восстанавливаться несколько суток, характерны грубые нарушения дыхания, кровообращения и других витальных функций, мозговая симптоматика ярко выражена. При этом часто наблюдается подергивание глаз и головы в сторону, противоположную пораженной стороне, возможно развитие моторной афазии, слуховые галлюцинации и сенсорная афазия встречаются при поражении височной доли головного мозга. При оказании неотложной помощи необходимо обеспечить больному максимальный покой: транспортировать его следует исключительно в положении лежа, нелишним будет назначение успокоительных средств, например, валерианы в таблетированной форме; к голове необходимо приложить холод (грелку со льдом, пакет со снегом, влажную холодную ткань). Если пострадавший без сознания, необходимо освободить полость рта от слизи, рвотных масс, инородных тел. При нарушении дыхания и сердечной деятельности необходимо незамедлительно начать проведение искусственного дыхания. Во время транспортировки возможна повторная рвота, за которой может последовать аспирация рвотных масс и асфиксия, поэтому в течение всего времени транспортировки должен проводиться постоянный контроль состояния ребенка. Транспортировать пострадавших следует в положении лежа, голову нужно обложить ватно-марлевыми подушками или использовать транспортные шины. Иногда пострадавших детей, которые находятся в бессознательном состоянии, фиксируют к носилкам, чтобы предупредить их смещение и вторичную травматизацию во время транспортировки.

Другой разновидностью ушиба головного мозга является его диффузно-аксональное повреждение, при этом на микроскопии биоптата можно увидеть разрывы аксонов нейроцитов белого вещества, подкорковых структур, что часто сопровождается точечными кровоизлияниями. Такая травма отличается грубыми и длительными нарушениями сознания (коматозные состояния могут продолжаться несколько суток с момента получения повреждения), тяжелым течением и выраженными симптомами повреждения ствола мозга: может нарушаться реакция зрачков на свет, глаза могут находиться на разном уровне по вертикальной оси. Нередко этим проявлениям сопутствуют нарушения деятельности жизненно важных органов и систем различной степени выраженности: расстройства дыхания (нарушения частоты, ритма и глубины), дисфункция сердечно-сосудистой системы может проявляться гипертензией, отмечается повышенное потоотделение, слюнотечение, нарушается терморегуляция. Коматозное состояние сменяется затем вегетативным: ребенок открывает глаза, но не фиксирует взор на чем-либо, отсутствует слежение за передвижением объектов; эта стадия продолжается несколько месяцев, после чего постепенно наступает некоторое восстановление функций. Тем не менее даже при благоприятном течении могут наблюдаться апатия и безразличие к происходящему вокруг, бездеятельность, неопрятность, нарушения памяти, эмоциональная лабильность, проявляющаяся внезапными вспышками гнева, раздражительностью. Нарушения в экстрапирамидной системе проявляются гиперкинезиями или скованностью, нарушением координации движений.

При ушибах головного мозга проводится патогенетическое лечение, направленное на восстановление функций жизненно важных органов, борьбу с шоком. Для устранения явлений дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия, возможно, с интубацией трахеи, сердечную деятельность восстанавливают введением строфантина при сердечной недостаточности. Введение оксибутирата натрия в дозе 50-100 мг/кг показано при психомоторном возбуждении ребенка, возможно также применение 2%-ного раствора хлоралгидрата per rectum в виде клизмы (15-50 мл, в зависимости от возраста). Отек головного мозга устраняется введением гипертонических растворов глюкозы, магнезии, хлорида кальция или диуретическими препаратами (лазикс - 3-5 мг/кг, новурит - 0,1 мл на каждый год жизни пострадавшего, маннитол для внутривенного введения - 20%-ный раствор), действие которых более продолжительно. С целью стабилизации гемодинамики и достижения ангиопротективного эффекта сосудов мозга парентерально вводят глюкокортикостероиды (преднизолон - 2 мг/кг, гидрокортизон - 3-5 мг/кг), растворы антигистаминных препаратов: 1%-ный раствор димедрола, 2%-ный раствор супрастина, 2,5%-ный раствор дипразина. Нарушения обменных процессов в тканях головного мозга корригируют применением витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, аденозинтрифосфата. Тщательно контролируется количество полученной (не более одного литра в остром периоде) и выделенной жидкости. Для снижения внутричерепного давления и с диагностической целью периодически выполняется люмбальная пункция. Так как чаще сознание у пострадавшего отсутствует, то питание проводится через зонд. Первые 3-4 недели больной находится на строгом постельном режиме, потом ему разрешается сидеть на кровати, затем через неделю - ходить. Общая продолжительность лечения составляет до полутора месяцев.

Распространенным посттравматическим осложнением является сдавление мозга гематомами, течение которых по времени появления клинических признаков разделяют на острое - появление симптомов в течение 3 суток с момента травматизации; подострое - манифестация на 4-14 день с момента получения травмы; хроническое - клинические признаки развиваются в срок от 2 недель до нескольких лет после травмы. Течение сдавления головного мозга тесно связано с предшествующей травмой и требует пристального внимания. Если после временного улучшения и удовлетворительного самочувствия пациента вновь отмечается потеря сознания, возобновляются и прогрессируют неврологические симптомы, следует заподозрить наличие гематомы и тщательно контролировать состояние ребенка, чтобы своевременно принять соответствующие лечебные меры. При разрыве крупных сосудов головного мозга кровь может изливаться в пространство между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, где, накапливаясь, она будет поджимать вещество мозга - такие гематомы называют эпидуральными. Они проявляются распирающими головными болями, головокружением, тошнотой и рвотой, затем присоединяются нарушения сознания, неврологическая симптоматика, параллельно нарастают явления геморрагического шока, снижается выраженность рефлексов, в том числе зрачкового. При эпидуральных гематомах по жизненным показаниям выполняется хирургическое вмешательство.

При разрыве вен мягкой оболочки и кровоизлиянии в пространство между твердой и паутинной мозговыми оболочками формируется субдуральная гематома. Она может формироваться также при патологии свертываемости крови, резких колебаниях внутричерепного давления после совсем, на первый взгляд, легких повреждений. От эпидуральной гематомы субдуральная отличается более продолжительным периодом восстановления сознания после травмы. Отдифференцировать эти два типа гематом помогают такие методы диагностики, как электро- и эхоэнцефалография, компьютерная томография и каротидная ангиография.

Лечением является экстренное оперативное вмешательство. Если наличие или локализация гематомы вызывает сомнения, то для уточнения выполняют фрезерные отверстия. После операции в течение месяца должен соблюдаться постельный режим, в это время проводятся дегидратационная терапия диуретическими препаратами, противовоспалительные мероприятия, коррекция гемодинамических, кислотно-основных, водно-электролитных нарушений, антибактериальная терапия для предупреждения инфекционных осложнений. Кровоизлияния под паутинную оболочку (субарахноидальные) развиваются при разрывах мелких сосудов в месте ушиба мозга о кость, вен субарахноидального пространства, которые идут к продольному синусу. Травма проявляется выраженными менингеальными симптомами, психомоторным возбуждением, спутанностью сознания; при повышении давления спинномозговой жидкости нарастает головная боль, появляется рвота, нарушается деятельность дыхательной и сердечнососудистой систем. Лечение проводят в условиях строгого постельного режима, начинают с прикладывания холода к голове. Затем проводят гемостатические мероприятия - парентеральное введение викасола, 10%-ного раствора хлорида кальция, эндолюмбальное введение кислорода по 5, затем 10 и 15 мл через 2 дня. Для уменьшения болевых ощущений назначают парентеральное введение от 20 до 30 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина. С целью предупреждения инфекционных осложнений применяют антибактериальные препараты.

Клинические проявления переломов свода черепа у детей вариабельны и могут даже не манифестировать, однако чаще они выражаются в нарастании неврологической симптоматики, особенно сопровождаемые разрывами сосудов и формированием гематом. Особую опасность представляет внутричерепное смещение костных отломков, наличие которых подтверждается только рентгенологически. Поэтому при констатации у ребенка перелома необходима его срочная госпитализация и операция (срочная в случае смещения отломков в полость черепа более, чем на 1 см, отсроченная на 3 дня с целью обследования и санации цереброспинальной жидкости при смещении отломков от 0,5 до 1 см). При переломах основания черепа, кроме общемозговых симптомов вследствие повреждения твердой мозговой оболочки, имеет место кровотечение и выделение ликвора из носовых и ушных ходов, жидкость накапливается в передней черепной ямке и клетчатке глазницы, образуются гематомы. Такой признак получил название «симптома очков». Проведение рентгенографии в двухнедельный период с момента травмы противопоказано из-за опасности развития стволовых нарушений. Лечение проводится в стационаре консервативными методами: дегидратация, антибиотики широкого спектра. Длительность лечения составляет до полутора месяцев с последующим освобождением от физических нагрузок на срок от 6 до 8 месяцев.

Если при травме область нарушения целостности мягких тканей соответствует месту повреждения костей черепа, то такую травму называют открытой; при повреждении только костей она является непроникающей, в случае же травмы твердой мозговой оболочки она будет являться проникающей. Открытые черепно-мозговые травмы возникают чаще при падении с большой высоты головой вниз, в дорожно-транспортных происшествиях, при воздействии самодельного взрывного оружия. Состояние ребенка при такой травме чаще всего тяжелое, сознание отсутствует, жизненно важные функции угнетены, наблюдаются расстройства глотания, терморегуляции, снижены рефлексы. Оказание помощи начинается с первичной хирургической обработки раны, иссечения нежизнеспособных тканей; это мероприятие не проводится в случае коматозного состояния больного, шока, наличия повреждений, несовместимых с жизнью. Затем рану ушивают и на двое суток оставляют резиновый выпускник. Проводится антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. Лечение продолжается в течение 1,5-2,5 месяцев. Затем необходимо длительное диспансерное наблюдением с обязательным посещением невропатолога, окулиста, нейрохирурга и других специалистов.

В целом вывихи у детей встречаются редко. Чаще всего это повреждение затрагивает локтевой сустав в силу его анатомии.

Область сустава деформирована, отечна, болезненна при ощупывании, часто определяется гематома. Необходимо уделять внимание контролю пульса и чувствительности кисти ввиду возможного пережатия между костями сосудисто-нервных пучков. Вправление неосложненного вывиха не представляет для специалиста трудностей, проводится после введения внутрь сустава 1%-ного раствора новокаина. Если в течение двух недель после получения травмы вывих не вправлен, то ввиду наличия уже сформировавшихся рубцовых изменений в капсуле сустава эффективной может быть только хирургическая помощь в условиях стационара.

Вывих плечевого сустава встречается редко, его осложнением может стать эпифизиолиз. Клинические проявления этого состояния аналогичны симптомам при вывихах других локализаций. Вправление вывиха лучше проводить под общим обезболиванием, возможно применение 1%-ного раствора промедола. После манипуляции рекомендуется произвести рентгенологический контроль и на 2,5-3 недели иммобилизовать руку с помощью гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении. По истечении этого срока показаны физиотерапевтические процедуры и посещение занятий лечебной физкультурой, физические упражнения с упором на руки следует исключить на несколько месяцев.

Наряду с вывихом локтевого сустава в возрасте до 5 лет также широко распространен подвывих головки лучевой кости. При этом рука свисает пассивно, попытка активных или пассивных движений вызывает резкую болезненность, чего не наблюдается при ощупывании, внешне область сустава мало изменена. Вправление сложности не представляет и может быть выполнено без обезболивания, в течение 2 дней рекомендуется носить руку на косынке.

Вывихи пальцев встречаются редко, чаще всего страдает I палец. Вывих сопровождается сглаженностью контуров сустава, движения минимальны и болезненны. Вправление такого вывиха не представляет сложности и дополнительных манипуляций.

Также редко наблюдаются и вывихи в суставах нижних конечностей. Среди наиболее частых - травматический вывих бедренной кости. По направлению смещения головки бедра выделяют передневерхний (надлонный) вывих, задневерхний (подвздошный), передненижний (запирательный), задненижний (седалищный). Основным симптомом является резкая боль, усиливающаяся при пассивных движениях, активные движения невозможны. Для подвздошного и надлонного вывихов характерен симптом «прилипшей пятки» (больной не в состоянии оторвать пятку от плоскости кровати). При подвздошном и седалищном вывихах нижняя конечность ротирована кнутри, при надлонном - кнаружи. При подвзхдошном вывихе за счет смещения головки относительно укорачивается бедро. При надлонном вывихе существует риск пережатия головкой бедра сосудистого пучка, проходящего в пупартовой связке. После вправления вывиха под общей анестезией на 2-3 недели проводится иммобилизация с лейкопластырным вытяжением с применением функциональной шины Балера. Затем в течение полутора лет необходим контроль травматолога для выявления возможного некроза головки бедра.

Грудная клетка у детей повреждается только в 3% всех случаев травматизма. Выделяют закрытые и открытые повреждения (по тому же принципу, что и при классификации черепно-мозговых травм), с преимущественным поражением внутренних органов или костных структур. При падении с большой высоты, в уличных и дорожно-транспортных происшествиях наиболее вероятно получение ребенком травмы грудной клетки и ее органов; в иных случаях такие повреждения имеют место значительно реже. Вследствие нарушения целостности плевры при проникающем ранении грудной клетки острыми предметами либо при сильном ударе о тупую поверхность во время падения, происходит ее разгерметизация. При этом внутрь плевральной полости поступает воздух, легкое на пораженной стороне сжимается и выключается из акта дыхания, что в значительной степени осложнят состояние пострадавшего и может привести к летальному исходу. Такое осложнение называется пневмотораксом. Если раневой канал прямой, воздух свободно поступает внутрь в плевральную полость и наружу, то такой пневмоторакс называют открытым. Его характерные симптомы - кашель (при этом из раны выбрасывается пенистая кровь), синюшность из-за дыхательной недостаточности, дыхание частое, с вовлечением вспомогательной мускулатуры, сердечный ритм сначала урежается, потом с падением артериального давления сменяется тахикардией. Закрытым пневмотораксом называют состояние, когда воздух, проникший в плевральную полость при ранении грудной клетки, из-за плотного спадения внешних тканей не может выйти наружу, при этом характерные признаки выражены неярко. В случае, если направление раневого канала имеет косой ход и воздух проникает в плевральную полость с каждым вдохом, а из-за смыкания тканей при выдохе не может выйти наружу, развивается открытый клапанный пневмоторакс. Опасность его состоит в прогрессивном накоплении воздуха, что приводит к все большему спадению легкого на пораженной стороне и даже смещению органов средостения в сторону здорового легкого, что является весьма неблагоприятным прогностическим признаком. При целостности внешних покровов, но с повреждением тканей легкого и стенки бронха может развиться аналогичное состояние, называемое закрытым клапанным пневмотораксом. При всех видах пневмоторакса во время объективного обследования будет отмечаться в той или иной степени ослабление дыхания над легочными полями с пораженной стороны, перкуторногулкий коробочный оттенок или тимпанит. При оказании помощи пострадавшим с открытым пневмотораксом необходимо в первую очередь остановить поступление воздуха в плевральную полость извне, т. е. перевести его в закрытый. Для этого края раны стягивают и плотно смыкают с помощью лейкопластыря, тугого бинтования, накладывают асептическую повязку.

Возможно также устремление воздуха в подкожно-жировую клетчатку - такое состояние называется подкожной эмфиземой. Оно определяется при ощупывании, которое сопровождается крепитацией. Неблагоприятным прогностическим признаком является распространение подкожной эмфиземы на область средостения, шеи и лица, что может говорить о поступлении воздуха из травмированного бронха.

Нередко в плевральную полость поступает кровь из поврежденных сосудов. Скапливаясь в ней, она также выключает легкое из акта дыхания. Такое состояние называется гемотораксом, характеризуется также ослаблением дыхания в нижних отделах легких (если выслушивание проводится в положении стоя), и, в отличие от пневмоторакса, притуплением перкуторного тона в этой же области. Наряду с характерными явлениями дыхательной недостаточности, свойственными и пневмотораксу, при гемотораксе имеются и признаки нарушения кровообращения в силу уменьшения объема циркулирующей крови при продолжающемся кровотечении. К ним относятся: падение артериального давления, частый нитевидный пульс слабого наполнения, цианоз губ, бледность кожных покровов, головокружение и тошнота, жажда, снижение температуры конечностей. Все вышеописанные проявления, характерные как для пневмо- и гемоторакса, так и для их сочетанной формы (гемопневмоторакса), при яркой степени выраженности в совокупности формируют состояние, называемое плевропульмональным шоком.

Редко при мощном воздействии тяжелых предметов исключительно в область грудины возможен ее перелом, затрагивающий обычно место соединения ее рукоятки и тела. Отмечается выраженная острая болезненность в области грудины, подвижность отломков, отечность кожи над местом повреждения; уточняет локализацию и характер поражения рентгенологическое исследование грудной клетки. После местной анестезии 2%-ным раствором новокаина проводят сопоставление отломков, как правило, без последующей фиксации повязками. В тяжелых случаях, осложненных ранением внутренних органов отломками, значительным их смещением, прибегают к хирургическому вмешательству и скреплению костных фрагментов скобами или шовным материалом.

Переломы ребер, в силу их эластичности и упругости благодаря наличию неокостеневшей хрящевой ткани, случаются чрезвычайно редко и являются следствием приложения очень большой силы (падение крупного тяжелого предмета на ребенка, падение ребенка с большой высоты, автомобильные инциденты). В основном, при прорыве сломанным ребром плевры развивается пневмо- или гемоторакс, симптомы которых в клинической картине травмы выходят на первый план, сопровождаемые резкой локальной болезненностью в месте поражения, боль усиливается во время движения, глубокого вдоха, чихания и кашля, поэтому ребенок инстинктивно щадит пораженную половину грудной клетки, пальпация ее тоже болезненна. Все спорные вопросы относительно локализации, характера и тяжести поражения позволяет разрешить рентгенография грудной клетки. При неосложненном варианте течения лечение сводится к купированию боли введением спиртоновокаиновой смеси или проведением межреберной блокады новокаином. Для устранения явлений плевропульмонального шока проводят вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Если травма осложнена пневмо- или гемотораксом, необходимо проведение плевральной пункции для эвакуации содержимого. В зависимости от пневмоторекса лечение может быть различным. Во избежание развития поздних осложнений повязки не накладывают. Полное выздоровление наступает через несколько недель.

Сдавление грудной клетки наблюдается при стихийных бедствиях и других чрезвычайных происшествиях, когда ребенок оказывается зажатым (на уровне грудной клетки) между предметами огромной массы и не может самостоятельно выбраться. В этом случае при сильном давлении на грудь и невозможности сделать нормальный вдох на фоне выраженных явлений стресса отмечается повышение давления в грудной полости и развивается легочная гипертензия. Вследствие этого повышается кровяное давление в венах верхней половины грудной клетки, шеи и головы, часто наблюдаются их разрывы: мелкие кровоизлияния появляются на слизистых оболочках, конъюнктиве глаз, в барабанной перепонке. Не исключено развитие пневмо- и/или гемоторакса, которые в совокупности с асфиксией, стрессовым состоянием могут привести к развитию проявлений шока. При этом необходимо скорейшее оперативное вмешательство.

При повышении внутрибрюшного давления может происходить разрыв диафрагмы. Чаще это повреждение возникает с левой стороны, так как справа под диафрагмой расположена плотно фиксированная собственным связочным аппаратом печень. Неосложненный разрыв диафрагмы проявляется, как правило, сильными болями неопределенной локализации, выраженными признаками дыхательной недостаточности. Однако в диафрагмальном дефекте нередко могут быть ущемлены петли тонкого кишечника и даже желудок. Такое состояние сопровождается усилением болей, развитием кишечной непроходимости. Рентгенологическими признаками, помогающими установить топику поражения, являются: нечеткость контуров диафрагмы, смещение органов средостения в сторону здорового легкого, наличие петель кишечника в плевральной полости. Такое состояние требует экстренной операции по низведению поврежденных органов в брюшную полость и устранению дефекта в диафрагме.

Закрытая травма органов брюшной полости встречается у детей в 3% случаев обычно при падении с большой высоты, столкновением с крупным тяжелым объектом, сильном ударе по животу. Такое повреждение при несвоевременной диагностике может стать причиной нарушения функционирования жизненно важных органов, развития перитонита, возникновения внутреннего кровотечения с последующим развитием шока, и привести к летальному исходу. Повреждения могут встречаться в форме: подкапсульных и капсульных разрывов, внутриорганных гематом, размозжения или отрывов органов частично или целиком. Ведущим клиническим симптомом является боль, которая может быть разлитой в случае кровоизлияния в брюшную полость (такое состояние называют гемоперитонеум) или локализованной (в этом случае по ее проекции можно косвенно определить пораженный орган). Для повреждения того или иного органа характерна соответствующая картина: при поражении поджелудочной железы боли носят опоясывающий характер, положителен симптом Мюсси-Георгиевского слева, при разрыве желчного пузыря этот симптом наблюдается справа, возникает болезненная рвота с примесью желчи, при поражении селезенки имеет место признак Вейнерта (локальная болезненность и ригидность мышц в левом боку), при повреждении печени надавливание на пупок резко болезненно из-за натяжения в этот момент круглой связки печени (симптом пупка), при внутреннем кровотечении отмечается бледность кожных покровов, прогрессирующее снижение артериального давления, учащение пульса, сухость языка, при нарушении целостности брюшины и развитии гемоперитонеума отмечаются перитонеальные симптомы (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), притупление тонов в отлогих местах живота во время перкуссии, отсутствие перистальтических шумов. Частым общим признаком является снижение подвижности грудной клетки при дыхании и принятие ребенком положения, в котором наименее выражена боль. Необходимо проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости с целью определения локализации и характера повреждения, данные лабораторных анализов в первые часы после травмы малоинформативны. Если конкретный диагноз не оставляет сомнений, то незамедлительно проводят оперативное вмешательство. В случае необходимости уточнения диагноза пациент остается под наблюдением, во время которого проводятся противошоковые мероприятия, на живот помещается грелка со льдом.

Реже при падениях и столкновениях встречаются повреждения почек, они могут быть проникающими (с разрывами чашечно-лоханочной системы, паренхимы и капсулы), в этом случае моча изливается в прилежащее к поврежденной почке пространство, и непроникающими (капсула не повреждается). Поражение почек характеризуется тремя основными симптомами: болью тупого приступообразного характера по типу колики, появлением крови в моче (гематурия), что может сохраняться до полутора недель после травмы, и припухлость области поясницы. Как можно быстрее при подозрении на повреждение почек следует выполнить внутривенную урографию, почечную ангиографию, если эти методы оказались неинформативными, выполняют ультразвуковое исследование почек. В общем анализе крови в первые часы можно обнаружить увеличение количества лейкоцитов, которое значительно увеличивается при развитии урогематомы (излитии мочи и крови в близлежащие ткани). При непроникающих травмах с сохранением целостности капсулы почки лечение консервативное с назначением постельного режима, проведением гемостатической терапии и применением антибактериальных препаратов для предупреждения присоединения инфекции. При проникающих повреждениях почек необходимо хирургическое вмешательство с целью ликвидации урогематомы, иссечения нежизнеспособных тканей и ушивания органа с обязательным дренированием паранефральной клетчатки.

При разрывах мочевого пузыря мочеиспускание чаще отсутствует, больной испытывает сильнейшую боль. При внебрюшинных разрывах, возникающих в основном вторично при переломах костей таза, может наблюдаться выбухание над лоном и в паху, обусловленное излитием мочи в полость малого таза и забрюшинное пространство. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря, встречающихся чаще при столкновениях и падениях и полном пузыре, к боли присоединяются явления перитонита: напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перед операцией проводят цистографическое исследование; после ушивания стенки пузыря и санации брюшной полости (если имелся перитонит) проводят постановку уретрального катетера для отвода мочи или накладывают цистостому.

Разрывы уретры случаются чаще у мальчиков, когда сила удара или столкновения приходится на область промежности. Если произошел разрыв только слизистой оболочки, а внешние слои уретры не повреждены, то такой разрыв называют непроникающим, для него характерны частые позывы к мочеиспусканию, которое сопровождается болью; при нем показано консервативное лечение: постельный режим и пункционное опорожнение пузыря, либо капиллярная цистостомия. Для проникающих повреждений уретры, когда разрыв происходит по всей толщине ее стенки, кроме сильной боли, типично выделение крови из нее (уретроррагия), наличие гематомы в промежности и задержка мочи. Излитие мочи в клетчатку малого таза чревато развитием флегмоны. Для предотвращения этого осложнения после ушивания уретры и наложения цистостомы проводят дренирование близлежащих клетчаточных пространств.