Процесс появления новорожденных на свет всегда связан с определенным риском. Любые ошибки, совершенные врачом, или особенности женского организма вызывают последствия, которые существенно ухудшают качество взрослой жизни человека. Родовая травма головы приводит к возникновению множества повреждений мозга.

Причины повреждений

Травматизация происходит при механическом воздействии в процессе рождения, вследствие чего нарушается структура тканей. Иными словами, о таком явлении говорят, когда у новорожденных имеются повреждения, возникшие в ходе появления его на свет. Не всегда на вероятность появления родовой травмы влияют ошибки врача. Нередко повреждения образуются вследствие неправильного образа жизни беременной, особенностей строения таза женщины, положения плода и по ряду других причин.

Особенности строения головы новорожденного

Строение головы у новорожденных имеет несколько существенных отличий. Перед рождением эта часть тела является наиболее крупной. В большинстве случаев плод двигается, держа голову впереди. В результате она испытывает максимальные нагрузки. Сохранить прежнюю форму ей удается за счет двух качеств:

• эластичность;
• упругость.

На развитие первого качества влияют роднички. Эти структуры являются полостями между костями черепа, заполненными плотной мембраной. Последняя образуется из твердой оболочки головного мозга и надкостницы. У новорожденных есть четыре родничка.

Повышенная эластичность черепа ребенка также обусловлена особенностями строения швов, выполненных из соединительной ткани. Такое строение обеспечивает относительно свободное прохождение головы по родовым каналам. Когда череп ребенка испытывает нагрузки, он немного деформируется, при этом исключая вероятность травмирования тканей и головного мозга.

Родовая травма у новорожденных появляется при сильном сдавливании. Такое воздействие приводит к повреждению структурных элементов и тканей черепа. После появления на свет голова остается деформированной.

Факторы риска

Такие повреждения возникают под влиянием трех определенных факторов. Рассмотрим их подробнее:

К повреждениям головного мозга у новорожденных приводит также разгибательное вставление головы. Чаще череп травмируется под воздействием группы факторов. Развитию врожденных патологий способствует кесарево сечение, проведенное до наступления схваток. При насильственном извлечении плода внутри матки формируется отрицательное давление. Чтобы достать ребенка, врачу приходится прикладывать усилия. И при неудачном положении рук велика вероятность нанесения травм.

Клиническая картина

Существует общая классификация родовых травм. Последние подразделяются на:

Для быстрого восстановления памяти, улучшения мозгового кровообращения и в профилактических целях многие наши читатели активно применяют ХэдБустер . Уникальный комплекс, который созданный для нормализации деятельности мозга на клеточном уровне. Природные компоненты, которые входят в его состав, положительно влияют на функции нервной системы, помогают справляется с возрастными изменениями в структуре и работе головного мозга, предотвращает появление старческой деменции...

Кроме того, родовые травмы принято классифицировать на следующие виды:

1. Спонтанная. Она возникает по причинам, не обусловленным действиями врача.
2. Акушерская. Травма вызвана ошибочными действиями врача, принимавшего роды.

Клиническая картина зависит от места локализации патологических нарушений и их тяжести. Послеродовые симптомы появляются либо сразу, либо спустя определенное время (иногда и по прошествии нескольких лет).

Краткосрочные последствия травмирования головы ребенка бывают следующих видов:

К врожденным травмам мозга относятся кровоизлияния различного типа. Повреждение головы в процессе родовой деятельности часто приводит к образованию внутричерепных кровоизлияний. Из-за этого нарушаются мозговые функции, на что указывают:

По мере ухудшения состояния и увеличения размера внутричерепной гематомы меняется настроение ребенка: он постоянно кричит, находится в возбужденном состоянии. В крайних случаях возможен летальный исход.

Восстановление новорожденного

Обнаружить травмы черепа у новорожденного удается только после всестороннего обследования с использованием УЗИ, МРТ и других аппаратов. Восстановление ребенка после подобных повреждений проводится в основном в условиях стационара, где детям обеспечивается максимально щадящий режим.

При наличии мелких ссадин область поражения обрабатывается раствором бриллиантовой зелени, а ребенку назначается прием антибиотиков с целью предупреждения инфицирования организма (Амоксициллин). Эти же препараты применяются при различных отеках.

Чаще всего кефалогематома постепенно рассасывается без врачебного вмешательства. Процесс занимает около двух месяцев. В редких случаях происходит окостенение образования, что приводит к деформации черепа ребенка. Чтобы этого не допустить, в тяжелых случаях кефалогематомы удаляются в течение первых 10 дней жизни. Процедура проводится с использованием двух специальных игл. Подапоневротические гематомы также удаляются через мелкий разрез, выполняемый на коже черепа.

Хирургическое вмешательство показано, если в процессе осмотра головы были выявлены множественные переломы. В ходе операции врач восстанавливает форму черепа посредством элеватора, который вводится внутрь черепа. Удаление сгустков крови проводится при помощи краниотомии. Процедура показана при наличии нескольких поражений. Краниотомия предусматривает поэтапное выведение крови посредством пункций.

Во избежание негативных последствий при родовых травмах головы ребенку назначаются:

1. Компенсационная терапия с применением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
2. Противоотечная терапия. Применяются препараты Дексаметазон, Фуросемид, Эуфиллин.
3. Гемостатическая терапия. Вводится Дицинон.
4. Противосудорожная терапия. Назначаются Сибазон, Фенобарбитал.
5. Метаболическая терапия. Применяются Пирацетам, Курантил.

Возможные последствия

Осложнения родовой травмы черепа носят разнообразный характер. В случае поражения мозга родители новорожденного со временем могут столкнуться с:

• отставанием в интеллектуальном развитии ребенка;
• неврозами;
• эпилепсией.

При гидроцефалии происходит постепенное накопление спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга. При такой патологии у ребенка активно увеличивается окружность головы. К числу симптомов, свидетельствующих о гидроцефалии, относятся:

В дальнейшем отмечаются частые головные боли и эпилептические припадки. Гидроцефалия приводит к отставанию в интеллектуальном развитии, которое становится заметным спустя несколько лет. Определить данную проблему можно по следующим признакам:

• агрессивное или нерешительное поведение;
• трудности с адаптацией в социуме;
• замкнутость;
• неустойчивое внимание;
• проблемы с запоминанием информации;
• ребенок поздно начинать держать голову.

Родовые травмы черепа способны привести к развитию олигофрении, характеризующейся неспособностью приобрести новые навыки и отсутствием критического мышления. Поражение центральной нервной системы осложняется такими патологиями:

Эпилепсия считается тяжелым последствием родовой травмы. Она возникает на фоне кислородного голодания, вызывающего нарушение работы мозговых клеток. Характерным признаком эпилепсии являются судорожные припадки.

Для восстановления памяти наши читатели используют новую методику открытую Еленой Малышевой на основании лекарственных трав и натуральных компонентов - ХэдБустер . Препарат помогает улучшить работу мозга, координацию, избавиться от головных болей, спазмов, страхов и тревог.

ДЦП развивается вследствие поражения мозга и характеризуется нарушением двигательных и речевых функций, задержкой в развитии. Выявить такое осложнение удается по следующим симптомам:

• долгое сохранение первичных рефлексов;
• неправильная походка;
• речевые проблемы;
• нарушение слуха и зрения;
• судороги;
• отставание в умственном развитии.

Нередко подобные нарушения становятся причиной появления:

• параличей;
• мышечной атрофии;
• головных болей;
• спазмов конечностей;
• дисфункции речевого аппарата;
• задержки в физическом развитии.

Родовые травмы встречаются достаточно часто. Из-за повреждений головы возникают множественные осложнения, проявляющиеся в виде нарушения интеллектуального и физического развития, расстройств ЦНС и другого. Родовые травмы могут быть причиной наступления летального исхода. Чтобы избежать развития тяжелых осложнений, устранение последствий проводится в течение первых дней жизни ребенка. Поэтому родителям в это время нужно быть крайне внимательными, чтобы вовремя заметить симптомы патологических изменений.

Вы думаете, что восстановить нарушения функции памяти НЕВОЗМОЖНО?

• У вас проблемы с памятью, повышенная забывчивость...
• Вы замечаете, что хуже стали воспринимать информацию, появились сложности в обучении...
• Вас пугает неспособность вспомнить определенные события или людей...
• Вас беспокоят головные боли, шум в ушах, нарушения координации...

Роды не всегда протекают благополучно как для матери, так и для малыша. По разным причинам во время процесса родоразрешения могут возникать родовые травмы новорожденных - повреждения позвоночника (чаще шейного отдела), головы, костей, внутренних органов. Диагностика и лечение такой патологии, как родовая травма новорожденных, должны быть своевременными, адекватными. В противном случае последствия способны стать самыми серьезными - от проблем с интеллектом и физической инвалидизации до смерти ребенка.

В акушерской практике под травмой новорожденного в родах понимается нарушение целостности органов, тканей, скелета ребенка, которое вызвано воздействием механических сил. Перинатальная патология является широко распространенной и весьма актуальной проблемой: травмы разной степени тяжести диагностируются у 11% появившихся на свет младенцев. В 50% случаев они сочетаются с травмами матери в родах, в том числе с разрывами половых органов, образованием свищей.

Классификация родовых травм

Условно все травматические поражения ребенка в родах делят на:

• механические (обусловлены воздействием извне);
• гипоксические (из-за механического влияния у ребенка возникает гипоксия, асфиксия, которые и вызывают травму ЦНС).

У новорожденных родовая травма может затрагивать разные области организма. В зависимости от ее локализации существует такая классификация:

1. Травма костей, суставов. Сюда включают все трещины, переломы бедренных, ключичных, плечевых, костей головы и т. д.
2. Травма мягких тканей. Это - повреждения кожи, мышц, появление родовых опухолей, кефалогематом.
3. Травма внутренних органов. В группу входят кровоизлияния в любые органы брюшины.
4. Травма нервной системы, или любые повреждения нервных стволов, головного, спинного мозга.

Последняя группа подразделяется на следующие виды травм новорожденных в родах:

• внутричерепная родовая травма;
• травма периферической нервной системы;
• травма спинного мозга.

Внутричерепная родовая травма включает субдуральные, интравентрикулярные, субарахноидальные, эпидуральные кровоизлияния.

Кроме того, виды родовой травмы принято дифференцировать по степени ответственности акушерской службы:

1. Спонтанная. Возникает при осложненных или обычных родах по независящим от врача обстоятельствам.
2. Акушерская. Появляется из-за действий акушерки, в том числе - правильных.

Причины родовых травм

Во многом родовой травматизм обусловлен принадлежностью беременной к группе риска по тому или иному показателю. Так, на исход родов оказывает значительное влияние возраст будущей мамы. Оптимальный возраст для первого родоразрешения - 20-25 лет, поскольку хронических болезней, абортов в анамнезе у таких женщин намного меньше. Последствия родов могут быть связаны с травмированием мамы и малыша, если они приходятся на возраст старше 30 лет (для повторных беременностей - старше 35 лет).

Перинатальная патология встречается чаще при наличии таких факторов риска:

• неправильное расположение плода в родах;
• клинически, анатомически узкий таз матери;
• крупный плод, либо малая масса его тела;
• внутриутробное кислородное голодание плода;
• недоношенный, переношенный плод;
• слабость родовой деятельности;
• стремительные роды;
• пороки развития плода, например, гидроцефалия;
• травмы костей у беременной в анамнезе.

Отрицательно на характере родов сказываются и болезни матери - патологии сердца, сосудов, сахарный диабет, гинекологические нарушения, а также осложнения течения беременности (гестозы, многоводие, отслойка плаценты). Родовые травмы новорожденных нередко возникают по причине необоснованного использования акушерских инструментов и пособий (экстренное кесарево сечение, наложение щипцов и т. д.). Обычно серьезные повреждения плода (например, тяжелая внутричерепная родовая травма) появляются при сочетании нескольких неблагоприятных факторов, способных вызвать сбои в биомеханике акта родоразрешения.

Непосредственная причина механического родового травматизма - сложный поворот плода, извлечение его при помощи вакуума, щипцов. Гипоксические травмы возникают, если наблюдается удушье (острое окончание поступления кислорода) или длительное кислородное голодание малыша с накоплением углекислоты в его тканях. Их причины связаны с затягиванием узла пуповины, скоплением слизи во рту, западанием языка, что регистрируется на фоне нарушений процесса родов в результате аномалий родовой деятельности или действий акушерки.

Родовые травмы при кесаревом сечении диагностируются втрое чаще, чем при родах естественным путем. Это, главным образом, происходит из-за «эффекта банки»: при искусственном извлечении малыша из матки за его телом формируется отрицательное внутриматочное давление. В итоге создавшийся вакуум мешает нормальному выходу ребенка, и хирургу приходится прилагать значительные усилия для вытаскивания новорожденного. В результате часто случаются травмы шейного отдела позвоночника, особенно - у недоношенных детей с ослабленными костями и связками.

Симптомы родовых травм новорожденных

Непосредственно после рождения клиническая картина перинатальной патологии может сильно отличаться от таковой через определенный промежуток времени. Ниже приведены основные признаки травм по видам, которые обнаруживает неонатолог в результате первого обследования ребенка.

Травмы мягких тканей

Представляют собой повреждения подкожной клетчатки, кожи и мышц. К ним относятся разнообразные ссадины, кровоизлияния, причем большинство из них не опасны и быстро заживает после местного лечения. Последствия для ребенка могут быть более тяжелы при травме мышц. Чаще всего родовой травматизм затрагивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, в которой может произойти порыв волокон. Симптомы патологии - появление гематомы в области поражения, а также уплотнения, резко болезненного при ощупывании. Иногда эти признаки проявляются лишь после выписки ребенка из роддома, причем в этом случае они почти всегда сопровождаются отклонениями в нормальном положении шеи (кривошея, или наклон головы в ту сторону, где порвана мышца).

Еще один тип травмы мягких тканей - кефалгематома. Она представляет собой излияние крови под надкостницу кости головы (чаще теменной). Отличать эту патологию нужно от родовой опухоли - отека кожи и расположенной под ней клетчатки, которая возникает из-за сильной компрессии области. Оба типа патологий походят самостоятельно, поэтому ребенок не нуждается в терапии.

Травмы скелета

Чаще всего встречаются поражения шейного отдела позвоночника, которые связаны с механической перегрузкой в родах. Позвонки шейного отдела позвоночника наиболее хрупкие, поэтому довольно уязвимы. Самые распространенные травмы шеи:

• чрезмерное вытягивание;
• вколоченные подвывихи;
• перекручивание головы, шеи.

Истинные вывихи встречаются чрезвычайно редко, а младенцы с такой патологией практически сразу погибают. Среди травм суставов и костей наблюдаются также переломы (чаще - перелом ключицы без смещения, редко - перелом плечевой, бедренной кости). Признаки перелома:

• припухлость;
• синяк;
• болезненность в области поражения;
• ограничение подвижности конечности;
• плач ребенка при пассивном движении рукой, ногой;
• отсутствие нужных рефлексов;
• укорачивание кости;
• деформация кости.

Обычно все последствия подобных травм обратимы, поэтому ребенок не будет нуждаться в диспансерном наблюдении по мере взросления.

Травмы внутренних органов

Такие травмы не частое явление. В большинстве случаев повреждение затрагивает печень, надпочечники, селезенку. Кровоизлияния в эти органы не проявляют себя первые 2 дня, но позже наблюдается внезапное ухудшение состояния малыша:

• разрыв гематомы;
• увеличение площади кровоизлияния;
• анемия;
• сбои в работе поврежденного органа;
• вздутие живота;
• по УЗИ - наличие жидкости в брюшине;
• сильная гипотония мышц;
• угнетение рефлексов;
• отказ работы кишечника;
• снижение кровяного давления;
• рвота.

Последствия и прогноз зависят от тяжести травмы. Если новорожденный не погибает сразу, далее прогноз будет определяться тем, насколько травмированный орган сохранил свою функциональность. Например, после повреждения надпочечников впоследствии у ребенка чаще всего возникает хроническая недостаточность этих органов.

Травмы нервной системы

Самой тяжелой из родовых травм считается повреждение ЦНС. Особенно опасны для жизни травмы головы, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями, которые обусловлены механическим воздействием и гипоксией. Клиническая картина во многом зависит от того, где локализуется кровоизлияние и до какой степени нарушено мозговое кровообращение. Основные симптомы:

• ступор;
• расширенность глаз;
• ригидность затылочных мышц;
• угнетение рефлексов;
• невозможность сосания, глотания;
• приступы удушья;
• судороги;
• выбухание родничков;
• тремор;
• глазодвигательные расстройства;
• рвота;
• срыгивание;
• повышение температуры тела.

При нарастании гематомы и сдавлении ею разных отделов мозга все указанные выше симптомы становятся еще более выраженными, и новорожденный может впасть в кому. Обычно при серьезном кровоизлиянии малыш гибнет в первые дни жизни.

Еще один тяжелый тип травмы нервной системы - повреждение спинного мозга. Все сегменты позвоночника у новорожденного являются хорошо растяжимыми, но расположенный в их канале мозг зафиксирован снизу и сверху, поэтому менее подвижен. Чаще всего поражение спинного мозга обнаруживается в области низа шейного отдела позвоночника, либо в верхнегрудном отделе. Иногда спинной мозг может разорваться при видимой целостности позвонков, что весьма проблематично обнаружить даже во время рентгеновского обследования. Симптомы перинатальной патологии такого типа:

• слабый крик;
• нарушение рефлексов;
• гипотония мышц;
• низкая двигательная активность;
• вялость;
• растянутость мочевого пузыря;
• дыхательные расстройства;
• нарушение движений конечностями.

Ребенок с тяжелой травмой спинного мозга может умереть от дыхательной недостаточности, но нередко патология медленно регрессирует, и состояние малыша улучшается. В большинстве случаев на протяжении первых лет или всей жизни сохраняются различные неврологические нарушения.

При травмах периферической нервной системы повреждаются корешки нервов или нервные сплетения (чаще - лицевой, плечевой, диафрагмальный, срединный нерв). Симптомы сводятся к аномальному положению головы, шеи, конечностей, ограничению спонтанных движений, мышечной гипотонии, отсутствию части рефлексов, одышке, цианозу, выбуханию грудной клетки. Если лечение начато сразу после рождения, в большинстве случаев наступает выздоровление. При двустороннем парезе диафрагмального нерва, напротив, летальный исход регистрируется в половине случаев.

В педиатрической практике встречается множество ситуаций, когда последствия родовой травмы обнаруживаются уже после выписки ребенка или через несколько месяцев после рождения. Симптомами травмы могут быть:

• слабый тонус мышц, либо гипертонус;
• низкая активность;
• отсутствие движения в одной из конечностей;
• подергивания рук, ног;
• невозможность разогнуть конечности;
• частый плач без причины;
• слабый сосательный рефлекс;
• вываливание пищи изо рта;
• постоянные срыгивания;
• бледность кожи;
• высовывание языка;
• подтекание кала, мочи;
• сон с запрокинутой головой;
• несоблюдение регламентированных по срокам навыков (не сидит, не ходит и т. д.).

После года жизни родовые травмы могут проявляться такой клинической картиной: ненормальные размеры головы, частые истерики, плач, гиперактивность, заторможенность, нарушения работы опорно-двигательного аппарата, психические отклонения, разная длина конечностей, судороги, парезы. Следует помнить, что только раннее обращение за помощью поможет ребенку стать полноценным членом общества или значительно улучшить его состояние.

Последствия и осложнения травм у новорожденных

В результате травмы ребенок часто гибнет в первые дни после родов. Если малыш выжил, его здоровье в будущем сильно зависит от степени тяжести травмы и адекватности лечения. Последствия в старшем возрасте могут проявляться в виде отставания от физического, психического развития, аллергии, болезней позвоночника, энуреза, болезней ЛОР-органов, повышения внутричерепного давления. Часто диагностируются проявления так называемого психоорганического синдрома - интеллектуальная недостаточность, судороги, неврозы, припадки, олигофрения и т. д. Нередко эти патологии развиваются на фоне гидроцефалии головного мозга.

Диагностика родового травматизма

Среди методов выявления родовых травм, которые применяются как в перинатальном периоде (до 7 дней после рождения), так и на первом году жизни и старше:

• осмотр новорожденного;
• пальпация головы, шеи, конечностей;
• УЗИ и рентгенография;
• МРТ, КТ;
• функциональные тесты;
• консультации узких специалистов.

Лечение родовых травм новорожденных

Повреждения кожных покровов требуют обработки местными антисептиками (йодом, спиртом), чтобы не допустить инфицирования. Как правило, мелкие травмы заживают к 5-10 дню после родов. Разрывы мышц и гематомы лечат путем обеспечения корригирующего положения ребенку, ликвидации неправильного положения конечностей, головы, шеи, назначения физиотерапии, массажа, введения различных рассасывающих препаратов. Иногда в первом полугодии жизни младенцу необходимо хирургическое исправление родовой травмы мышцы.

При переломах проводят стандартное лечение, включающее:

• иммобилизацию конечностей при помощи лангет, повязок Дезо;
• плотное пеленание;
• вытяжение (тракцию);
• физиотерапию;
• массаж.

Травмирование в родах внутренних органов требует лечения каждого синдрома в отдельности, а также проведения гемостатической терапии. При поражении надпочечников выполняется гормональное лечение, при разрывах очагов кровоизлияний в любом органе необходимо срочное оперативное вмешательство. В дальнейшем малышу может понадобиться пожизненная терапия гормональными препаратами, но часто дети чувствуют себя удовлетворительно.

При поражении головного мозга способы лечения могут быть такими:

• субдуральная пункция для откачивания крови, излившейся из мозговых артерий;
• применение рассасывающих, мочегонных препаратов;
• операция на головном мозге (шунтирование);
• лечение антибиотиками (при развитии воспаления мозговых оболочек).

При травмах спинного мозга лечение сводится к обездвиживанию области поражения, обезболивающей, дегидратационной терапии, к введению кровоостанавливающих лекарств, витаминов. После снятия острой симптоматики назначается физиолечение, массаж, гимнастика, ношение различных ортоприспособлений, лечение биостимуляторами, ускорителями регенерации тканей и т. д. Аналогичные методы терапии рекомендуются малышу и при повреждении нервных стволов периферической нервной системы.

Профилактика родовых травм новорожденных

К сожалению, полностью предотвратить родовой травматизм невозможно. Но для снижения его вероятности акушерам следует своевременно выявлять беременных из групп риска по перинатальной патологии, грамотно применять различные методики и манипуляции в родах. Женщине желательно планировать беременность до лечения или коррекции хронических болезней, а также вовремя вставать на учет по беременности.

– собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).

Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия , полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах.

Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки , гипоплазии матки , двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки . Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами , аденомиозом , эндометритами , кольпитами , пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда , скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому.

При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании .

Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение.

Разрывы вульвы и влагалища

Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.

Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.

Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал.

Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища , диктуя необходимость выполнения вагинопластики .

Родовые травмы промежности

К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища.

Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей – перинеотомии или боковому разрезу – эпизиотомии с последующим ушиванием.

Симптомы разрыва промежности

В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности.

При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени к вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.

Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением .

Диагностика и лечение разрывов промежности

Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход.

Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров .

Родовые травмы матки

Разрывы матки

Диагностика и лечение разрывов шейки матки

Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.

Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением.

Прочие родовые травмы

Выворот матки

Развитие острого выворота матки бывает обусловлено неправильным ведением последового периода, слабостью маточных связок, атонией матки. Различают частичный и полный выворот матки. Данная родовая травма протекает с явлениями болевого шока.

Лечение выворота матки состоит в проведении противошоковых мероприятий и вправлении матки на ее анатомическое место в условиях общего наркоза.

Растяжение и разрывы тазовых сочленений

Данные родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении сочленений таза (симфизиопатии, симфизите), родах переношенным или крупным плодом, акушерских пособиях. При этом происходит растяжение и расхождение лонных костей на расстояние более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сочленения часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора. Растяжение крестцово-подвздошных сочленений приводит к кровоизлияниям и последующим воспалениям суставов.

Клиника родовых травм тазовых сочленений проявляется болями в области лона, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушением походки, гиперемией кожи и отеком окружающих тканей.

Родовые травмы тазовой области выявляются в ходе консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лонного, крестцово-подвздошного сочленения, таза. Лечение растяжений тазовых сочленений требует покоя, тугого бинтования, ношения специальных корсетов. Разрыв лонного сочленения или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.

Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи

Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) стоянием головки ребенка в одной плоскости, вследствие чего развивается нарушение циркуляции крови тканях с их последующим некрозом. Иногда мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи образуются в результате интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.

Фистулы проявляются выделением мочи либо газов и кала через влагалища вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпитом).

Диагностика урогенитальных свищей производится в ходе гинекологического осмотра, цистоскопии ; влагалищно-прямокишечные свищи распознаются при пальцевом ректальном исследовании, ирригоскопии , фистулографии , ректоскопии . При выявлении мочеполовых и влагалищно-прямокишечных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).

Профилактика родовых травм

Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, проведения УЗИ -контроля состояния рубцов на матке в течение ведения беременности , госпитализации беременных с угрозой травматизма в родах.

Предупреждение родовых травм требует отказа от форсированного родоразрешения, применения акушерских пособий строго по показаниям.

Определение не включает повреждение при амниоцентезе, внутриутробной трансфузии, заборе крови из кожи головы или проведении реанимационных мероприятий.

Частота и смертность

Частота родовых травм - 2-7 случаев на 1000 живорожденных младенцев. К родовой травме предрасполагают длительные роды, крупный плод, клинически узкий таз, дистония, преждевременные роды, тазовое предлежание. Родовые травмы составляют 2-3% причин смерти новорожденных. Технологический прогресс, позволяющий акушеру-гинекологу выявить факторы риска родовой травмы при УЗИ и фетальном мониторинге до влагалищного родоразрешения, частично объясняет такой низкий показатель. Даже самостоятельно разрешающиеся повреждения вызывают значительное беспокойство у родителей. Родители нуждаются в поддержке и подробном информировании.

Различные типы родовых травм

• Повреждения черепа
• Внутрижелудочковое кровоизлияние
• Повреждения спинного мозга
• Повреждения периферических нервов
• Повреждения внутренних органов
• Переломы
• Гипоксически-ишемические повреждения

Повреждения черепа

Родовая опухоль - диффузное подкожное экстрапериостальное скопление жидкости с плохо ограниченными краями - распространяется вдоль линии швов черепа и средней линии. Возникает из-за давления предлежащей части на раскрывающуюся шейку. Родовая опухоль обычно не вызывает осложнений и рассасывается в течение первых нескольких суток после родов.

Обычно припухлость не видна при рождении, цвет кожи головы не изменен. Иногда она связана с переломом черепа. Большинство цефалогематом рассасываются в течение 2-12 нед, иногда они кальцинируются. Пальпация организованной гематомы дает ощущение «фестончатости» краев. В редких случаях массивная гематома приводит к большой потере крови, требующей переливания.

Покраснение, экхимозы, царапины и некроз подкожной жировой клетчатки головы и лица возникают после инструментальных родов. У недоношенных младенцев часто встречают экхимозы (подкожное скопление крови из-за разрыва мелких кровеносных сосудов). Некроз подкожной жировой клетчатки после родов обычно не виден, до его обнаружения проходит несколько недель. Типичные признаки - плотная неровная подкожная бляшка пурпурного цвета. Обычно лечение не требуется; иногда появляется гиперкальциемия, требующая коррекции.

Часто возникают субконъюнктивальные и ретинальные кровоизлияния и петехии на лице и шее, как результат внезапного повышения внутригрудного давления при прохождении грудной клетки по родовым путям. Лечения не требуется, необходимо успокоить родителей.

Переломы черепа возникают в результате давления щипцов или костей таза матери. Чаще это линейные переломы, не требующие лечения. Вдавленные переломы обычно наблюдают при родах с применением акушерских щипцов. Перелом затылочной кости несет значительную опасность смертельного кровотечения из-за разрыва сосудистых синусов. Он образуется при родах в тазовом предлежании.

Внутричерелное-внутрижелудочковое кровоизлияние

Внутричерепное кровоизлияние результат травмы или асфиксии и редко - первичного геморрагического диатеза. Предрасполагающие факторы - клиническое несоответствие головки плода и таза, роды в тазовом предлежании, стремительные роды или роды с механическим пособием. Массивные субдуральные кровоизлияния редки, их чаще отмечают у доношенных новорожденных. Внутричерепное кровоизлияние иногда связано с дефицитом витамина К у новорожденного, изоиммунной тромбоцитопенией и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у недоношенных может возникать без какой-либо травмы. Чем меньше масса тела при рождении, тем чаще ВЖК, и его определяют у 2/3 недоношенных с массой при рождении менее 750 г. Эта патология редко проявляется при рождении, симптомы возникают в первые сутки в 50% случаев. Кровотечение возникает в субэпендимальном зародышевом матриксе. К возникновению ВЖК у недоношенных предрасполагает незрелость кровеносных сосудов в этой перивентрикулярной области, содержащей большое количество кровеносных сосудов в сочетании с плохим кровоснабжением.

Наиболее частые симптомы - уменьшение или отсутствие рефлекса Моро, слабый мышечный тонус, вялость, апноэ и бледность. У недоношенных младенцев с ВЖК на 2-3-и сутки жизни возникает внезапное ухудшение состояния. Тяжелое ВЖК приводит к значительному ухудшению неврологического статуса, легкие формы часто протекают бессимптомно.

Диагноз устанавливают на основе анамнеза и клинических признаков. Стандартный метод исследования для подтверждения диагноза - УЗИ черепа. У крупных доношенных детей с субдуральным кровоизлиянием симптомы могут отсутствовать до месячного возраста. У доношенных новорожденных с подозрением на внутричерепное кровоизлияние необходимо провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга, так как внутрипаренхиматозное кровоизлияние или инфаркт при УЗИ черепа не выявляют.

Частоту травматических внутричерепных кровоизлияний можно уменьшить профилактикой возникновения клинически узкого таза и хирургическим родоразрешением. Частоту ВЖК у недоношенных можно снизить антенатальным применением стероидов и тщательным контролем вентиляции. Витамин К необходимо давать всем младенцам для предотвращения кровотечения из-за его дефицита.

Прогноз

У новорожденных с массивным кровоизлиянием быстро наступает ухудшение состояния, и они часто умирают. У большинства новорожденных с небольшими ВЖК постгеморрагическая гидроцефалия не развивается. При прогрессирующей гидроцефалии необходимо вентрикуло-перитонеальное шунтирование.

Позвоночник и спинной мозг

Повреждения спинного мозга у новорожденных во время родов возникают при переразгибании (вытягивании) или ротировании позвоночника. Вытягивание более значительно при родах в тазовом предлежании и оно вызывает повреждение нижних шейных и верхних грудных позвонков. Значительное вращение или скручивание при родах в теменном предлежании плода вызывает повреждение IV шейного позвонка.

Основные нейропатологические изменения - острые повреждения, например кровоизлияния, отек и редко переломы и смещения позвонков. Геморрагические осложнения сочетаются с разрывами спинного мозга различной степени, нарушением его целостности или полным поперечным разрывом спинного мозга.

Ниже уровня повреждения утрачены рефлексы, потеряна чувствительность и полностью отсутствуют самостоятельные движения. При тяжелом повреждении существует риск быстрой смерти от угнетения дыхания, шока и гипотермии. В других случаях клиническое течение длительное с постепенным развитием симптомов. Тяжелую дыхательную недостаточность устраняют искусственной вентиляцией легких, и в дальнейшем это становится этической дилеммой. Апноэ в первый день и слабое восстановление двигательной активности в течение 3 мес - плохие прогностические признаки.

Профилактика - самый важный аспект перинатального наблюдения, ведение родов должно быть адекватным. В редких случаях травма происходит внутриутробно.

Диагноз подтверждают при КТ или МРТ-миелографии. Дифференциальную диагностику проводят с врожденной амиотонией и миелодисплазией со скрытым расщеплением позвоночника (spina bifida).

Повреждение периферических нервов

Паралич плечевого сплетения

В большинстве случаев это паралич Эрба.

При параличе Эрба-Дюшенна поражение ограничено 5 и 6 шейными нервами. У младенцев невозможно отведение руки, поворот руки кнаружи и супинация предплечья. Типично положение приведения и внутреннего поворота руки с пронацией предплечья (поза официанта). Рефлекс Моро и бицепс-рефлекс обычно отсутствуют, а хватательный рефлекс сохранен. Односторонний паралич диафрагмального нерва наблюдают у 5% пациентов с параличом Эрба.

Паралич Клюмпке - редкая форма паралича плечевого сплетения вследствие повреждения 7-8 шейных и 1 грудного спинномозгового нерва. В результате появляется слабость мышц кисти, отсутствие хватательного рефлекса. При повреждении 1 грудного спинномозгового нерва возникает синдром Горнера (односторонний птоз и миоз).

Прогноз зависит от степени повреждения умеренное повреждение или полный разрыв. Поражение дельтовидной мышцы - наиболее серьезная проблема, приводящая к опущению плеча. В целом при параличе верхнего отдела руки прогноз лучше, чем при поражении дистального ее отдела.

Лечение - частичная иммобилизация и придание соответствующего положения конечности для профилактики контрактур. При параличе верхнего отдела руки ее отводят на 90° с наружным поворотом плеча и полной супинацией предплечья и ладонью, направленной к лицу. Иммобилизацию проводят с перерывами в течение дня и между кормлениями. При параличе предплечья или кисти запястье шинируют в нейтральном положении, в кулак кладут подушечку. При сохранении паралича более 3-6 мес пациента должен осмотреть нейрохирург.

Паралич диафрагмального нерва

Цианоз и нерегулярное затрудненное дыхание у новорожденного подозрительны на паралич диафрагмального нерва (3, 4 и 5 шейных нервов). Часто такие повреждения сочетаются с параличом плечевого сплетения. Диагноз устанавливают при флюороскопии или УЗИ. Специальное лечение отсутствует. Оптимизируют подачу кислорода и кормление. Рекомендуют уход за пораженной стороной (шинирование пораженной диафрагмы). Обычно через 3 мес наступает самостоятельное выздоровление.

Паралич лицевого нерва

Паралич лицевого нерва обычно имеет периферическое происхождение. Он часто возникает в результате давления на лицевой нерв внутриутробно, при потугах во время родов, при родах с помощью акушерских щипцов или редко вторично из-за агенезии ядер. Периферический паралич вялый и часто вовлекает всю половину лица, включая лоб. При крике ребенка двигается только непораженная половина лица и, следовательно, рот растянут в эту сторону. На пораженной стороне лоб гладкий и глаз открыт. При центральном параличе лицевого нерва лоб остается нетронутым.

При периферическом параличе у большинства младенцев выздоровление наступает в течение нескольких недель. Важен адекватный уход за глазом. При отсутствии улучшения в течение 2 нед необходима консультация детского невролога или нейрохирурга. При стойком параличе показана пластика нерва.

Дифференциальный диагноз проводят с агенезией ядер, врожденным отсутствием лицевых мышц, односторонним отсутствием круговой мышцы глаза и внутричерепным кровоизлиянием.

Внутренние органы

Печень - единственный внутренний орган, кроме головного мозга, ранимый при родах. Предрасполагающие факторы крупный плод, внутриутробная асфиксия, нарушения свертывания крови, крайняя степень недоношенности, тазовое предлежание и гепатомегалия. Чаще наблюдают субкапсулярную гематому. Симптомы шока отсрочены. Разрывы возникают реже. Залог спасения жизни - раннее выявление при УЗИ и немедленное поддерживающее лечение.
Разрывы селезенки редко возникают изолированно, чаще в сочетании с разрывами печени.

В некоторых случаях возникают кровоизлияния в надпочечники, особенно при родах в тазовом предлежании, однако причина их не установлена. Предрасполагающие факторы - травма, стресс, гипоксия или тяжелый сепсис; 90% кровоизлияний односторонние. Симптомы кровоизлияния - тяжелый шок и цианоз, однако не все кровоизлияния в надпочечники смертельны.

Переломы

Переломы чаще всего возникают вследствие родов в тазовом предлежании плода и/ или дистонии плечиков у крупных плодов.

Во время родов у новорожденных чаще ломается ключица, и иногда такой перелом непредсказуем и неизбежно осложняет нормальные роды. У младенца определяют псевдопаралич, перелом подтверждают при рентгеновском исследовании. Прогноз отличный, ключица срастается через 10 сут. Движения руки можно ограничить путем прикрепления рукава к рубашке.

Ранний симптом перелома - утрата самопроизвольных движений конечности, отсутствие рефлекса Моро; сопутствует поражение нерва. Во время родов акушер может услышать или почувствовать хруст, характерный для перелома. Диагноз подтверждают рентгенографией конечностей.

Перелом диафиза плечевой кости обычно лечат шинированием и фиксированием руки к грудной клетке. Кость срастается в течение 2 нед. При переломе бедренной кости хорошие результаты получают при подвешивании-тракции обеих нижних конечностей, даже при одностороннем переломе. Заживление обычно сопровождается образованием избыточной костной мозоли. Переломы у недоношенных младенцев иногда связаны с остеопенией. Рекомендована консультация ортопеда.

Вывихи и отделения эпифиза

Эти повреждения - редкая родовая травма. Во время извлечения плода при родах в тазовом предлежании может произойти отделение верхнего эпифиза бедренной кости. Наблюдают припухлость пораженной ноги, ограничение активных движений и болезненность пассивных движений. Прогноз обычно хороший.

Гипоксия-ишемия

Итоксическая ишемическая энцефалопатия - важная причина стойкого повреждения центральной нервной системы, которое может закончиться смертью новорожденного или проявиться позже церебральным параличом. В общей сложности 15-20% новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией умирают в неонатальный период, стойкие аномалии нервной системы развиваются у 25-30% выживших. Профилактику и лечение проводят в соответствии с этиологией заболевания. Инвалидность и смертность уменьшают проведением адекватной вентиляции, оксигенации и коррекции сопутствующей полиорганной дисфункции. Для асфиксии плода характерны: рН крови плода менее 7, 5-минутная оценка по шкале Апгар - 0-3 и клинические проявления полиорганной дисфункции.